Глава IV Заболевания кишечника - PortalLgUa :) Один из порталов Украины. Интересные Новости. Цікаві новини. Коротко о самом интересном.
Пользовательского поиска
PortalLgUa :) Один из порталов Украины. Интересные Новости. Цікаві новини.  Коротко о самом  интересном.
Курс валют

 25,51    29,83    0,43
Облако тегов

Доска объявлений.
Продаём со склада завода облицовочный кирпич «Литос»
Стройматериалы (07.03.2017)
Продаём дёшево 2 сорт кирпича Литос для кладки
Стройматериалы (07.03.2017)


 
= Ad with Photo
RSS-канал

IT-новости
Авто-авиа новости
Игры
Интим
Медицина
Это Интересно
Кулинарная азбука
Мир Моды
Мобильные новости
Музыка, кино
Научные новости
Неопознанное
Новости в мире
Новости в Украине
Про женщин
Про мужчин
Проишествия
Спорт

Все новости
Авторизация
planeta
Глава IV Заболевания кишечника Версия для печати Отправить на e-mail

Острый аппендицит

Аппендицит острый — неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое микробами (стрептококками, стафилококками) с нередким участием кишечной палочки, а также другой микрофлоры, в том числе и анаэробной.

Этиопатогенез. Наиболее частый путь попадания микрофлоры — энтерогенный, когда из просвета червеобразного отростка происходит внедрение микробов в его слизистую оболочку и глублежащий слой. Реже — гематогенный и лимфогенный.

При ослаблении общих защитных свойств организма и одновременном воздействии предрасполагающих факторов — застой содержимого в червеобразном отростке, спазм или парез кровеносных сосудов, их тромбоз, нарушение режима питания — эпителиальные клетки слизистой оболочки отростка утрачивают роль живого барьера, препятствующего проникновению патогенных микробов из просвета червеобразного отростка в подслизистый слой и глублежащие ткани его стенки, и не выполняют своей защитной финкции.

Вследствие этого в червеобразном отростке образуется воспалительный очаг, который приводит к мобилизации защитных сил организма, а совокупность этих факторов (воспалительного очага и ответных реакций организма) обусловливает клиническую картину острого аппендицита.

Клиника. Чаще болеют лица цветущего возраста (до 35 лет) и подростки, затем пожилые, старики и дети.

Среди полного здоровья внезапно появляется боль в животе, реже она появляется постепенно. В начальном периоде заболевания боль может возникнуть в эпигастральной области, по всему животу, в области пупка. Боль постоянного характера, усиливается при перемене положения тела, ходьбе, физической нагрузке, уменьшается в спокойном состоянии, но не исчезает совсем. Через 3—5 ч от начала заболевания боль перемещается и локализуется там, где располагается червеобразный отросток, чаще всего в правой подвздошной области.

Если червеобразный отросток расположен атипично, то соответственно меняется и локализация боли. Так, при подпечепочном расположении отростка боль локализуется в правом подреберье, при тазовом расположении — над лобком, при ретроцекальном — в поясничной области справа.

У некоторых больных бывает тошнота, рвота, аппетит снижен, плохо отходят газы, задержка стула.

Температура несколько повышена, пульс учащен, чаще всего соответствует температуре. Пульс является одним из достоверных признаков степени тяжести заболевания. Учащение пульса свыше 120 ударов, ухудшение его качества говорит о тяжести заболевания вследствие интоксикации, на тяжесть заболевания указывают и так называемые «ножницы», когда имеется довольно частый пульс при сравнительно невысокой температуре.

В крови повышено количество лейкоцитов (лейкоцитоз), особенно при деструктивных формах острого аппендицита, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, когда увеличивается количество нейтрофилов и уменьшается количество лимфоцитов. По сдвигу лейкоцитарной формулы можно судить о тяжести воспалительного процесса. СОЭ вначале заболевания не ускоренная.

Диагностика не всегда проста. Обследование необходимо начинать с осмотра живота. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании, но больной щадит правую половину живота, локальная болезненность при кашле.

Боль при пальпации и напряжении мышц в правой подвздошной области — важные диагностические признаки острого аппендицита, они бывают в подавляющем большинстве наблюдений постоянными.

Симптом Щеткина — Блюмберга — один из ранних признаков острого аппендицита. Однако при ретроцекальном расположении червеобразного отростка он может быть нерезко выражен или совсем отсутствует. Бывает положительным справа симптом Пастернацкого. Кроме того, важное значение при диагностике острого аппендицита имеют симптомы Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье — Михельсона, Образцова.

Диагностика острого аппендицита не должна основываться на каком-нибудь одном из перечисленных симптомов. Она должна основываться на всестороннем анализе всех общих и местных признаков. По клинической картине заболевания в подавляющем большинстве случаев можно судить о патолого-анатомических изменениях в червеобразном отростке.

Классификация по В. И. Колесову (1972), в основу которой положены клиническая характеристика различных форм острого аппендицита, морфологические изменения в червеобразном отростке, осложнения;

1) слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная, или слизистая, колика);

2) простой (поверхностный, или катаральный, аппендицит);

3) деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный) гангренозный;

4) осложненный аппендицит:

а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий),

б) аппендикулярный абсцесс,

в) разлитой гнойный перитонит,

г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Аппендикулярная колика (слизистая колика) характеризуется наличием внезапно появившихся умеренных, ноющих болей в правой подвздошной области при хорошем общем состоянии, пульс не учащен, температура нормальная.

Живот мягкий, принимает участие в дыхании, пальпаторно незначительная болезненность в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Через 3—4 ч боль уменьшается и чаще всего проходит.

При простом (поверхностном) аппендиците умеренная боль в правой подвздошной области, однократная рвота. Общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, которая незначительно повышена. Пальпаторно боль в правой подвздошной области без выраженных перитонеальных симптомов. В крови умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Макроскопически на париетальной брюшине (видимым глазом) изменения не отмечаются, расширены сосуды серозной оболочки червеобразного отростка, на разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются, слизистая гиперемирована, набухшая, нередко имеются множественные мелкие кровоизлияния, подслизистый и мышечный слои несколько отечны.

Микроскопическая картина непостоянна и весьма вариабельна, гнойного расплавления тканей нет.

Для флегмонозного аппендицита характерное начало заболевания — умеренно повышенная температура и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Язык обложен, суховат, пульс учащен. Пальпаторно боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте локализации червеобразного отростка, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и другие перитонеальные симптомы, характерные для острого аппендицита.

Флегмонозно измененный червеобразный отросток резко утолщен, отечен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, слизистая отростка часто изъязвляется, в просвете гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка носит название эмпиемы.

При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот.

Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза и тромбофлебита сосудов брыжейки или значительного участка стенки отростка. Обычно острый гангренозный аппендицит сопровождается местным перитонитом, который может перейти в распространенный, если наступает прободение.

При гангренозном аппендиците в большинстве наблюдений имеются те же симптомы, что и при флегмонозном, однако здесь на первое место выступают явления общей интоксикации организма: тяжелое общее состояние, сухой язык, лейкоцитоз, более резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гангренозно измененный червеобразный отросток имеет грязно-зеленый цвет, издает зловонный запах, легко рвется, покрыт фибринозногнойным налетом, вокруг отростка мутный выпот. В некоторых случаях при гангрене червеобразного отростка вследствие пареза нервных окончаний исчезает боль, но остаются явления общей интоксикации, что необходимо учитывать при постановке диагноза.

Перфорация гангренозно измененного отростка может наступать в любое время откачала заболевания. Прободное отверстие может располагаться в различных отделах отростка, однако оно чаще всего располагается в дистальном отделе, на стороне, противоположной брыжейке. Клиническая картина прободного аппендицита в момент перфорации характеризуется сильнейшей болью, локализующейся в месте расположения червеобразного отростка, затем распространяющейся по всему животу, со всеми вытекающими отсюда симптомами распространенного острого перитонита.

Дифференциальную диагностику острого аппендицита необходимо проводить с острыми заболеваниями, дающими клиническую картину острой патологии органов брюшной полости:

1) с некоторыми заболеваниями желудка:

а) перфоратив-ной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки,

б) острым гастритом,

в) острым флегмонозным гастритом,

г) пищевыми токсикоинфекциями;

2) заболеваниями желчного пузыря: а) острым холециститом, б) желчнокаменной болезнью;

3) острым панкреатитом;

4) острым холецистопанкреатитом;

5) некоторыми заболеваниями кишечника:

а) острым энтеритом или энтероколитом,

б) острым илеитом (болезнью Крона),

в) воспалением дивертикула Меккеля (дивертикулитом) и его перфорацией,

г) острой кишечной непроходимостью,

д) туберкулезом слепой кишки,

е) актиномикозом слепой кишки,

ж) опухолями червеобразного отростка,

з) ретенционной кистой червеобразного отростка;

6) некоторыми заболеваниями женской половой сферы:

а) острым воспалением слизистой оболочки и стенки матки,

б) острым воспалением придатков матки,

в) пельвеоперитонитом,

г) внематочной беременностью,

д) разрывом яичника,

е) перекрученной кистой яичника;

7) урологическими заболеваниями:

а) мочекаменной болезнью,

б) пиелитом беременных;

8) другими заболеваниями, симулирующими острый аппендицит:

а) острым диафрагмальным плевритом и плевропневмонией,

б) инфарктом миокарда,

в) глубокой флегмоной правой подвздошной области.

Атипичное расположение червеобразного отростка:

а) левостороннее,

б) в малом тазу,

в) медиальное,

г) ретроцекальное.

Левостороннее расположение червеобразного отростка может быть при чрезмерно подвижной и удлиненной слепой кишке, при аномалии развития или обратном расположении внутренних органов.

Локализация червеобразного отростка в малом тазу чаще встречается у женщин. Начало заболевания типичное, однако в последующем при вовлечении в патологический процесс органов малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки) клиническая картина изменяется — могут быть дизурические явления, болезненность при пальпации над лобком и пупартовой связкой.

При отсутствии воспаления со стороны органов малого таза болевой синдром выражен нерезко, боль локализуется непосредственно над пупартовой связкой, симптом Щеткина — Блюмберга чаще всего отрицательный, непостоянны другие специфические для острого аппендицита симптомы. Пальцевое исследование через прямую кишку помогает установить локализацию боли, а при позднем поступлении больных — осложнения в виде инфильтратов и абсцессов в малом тазу. В крови такие же изменения, как и при других формах деструктивного аппендицита.

При медиальном положении червеобразный отросток свободно вдается в брюшную полость влево от слепой кишки, находясь среди петель тонкого кишечника, вовлекает в воспалительный процесс серозную оболочку петель тонкого кишечника, что и дает соответствующую клиническую картину заболевания.

Различают 4 главных варианта ретроцекального расположения червеобразного отростка:

1) расположен в свободной брюшной полости и лежит между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной, которая покрывает клетчатку забрюшинного пространства,

2) большая часть его лежит на задней стенке слепой кишки и спаяна с нею,

3) значительная часть его лежит на задней стенке брюшной полости, интимно спаяна с париетальной брюшиной, подворачивается под самую кишку,

4) частично или целиком располагается в забрюшинном пространстве, т. е. находится не только позади слепой кишки, но и позади париетального листка брюшины.

При первых двух вариантах ретроцекального расположения червеобразного отростка чаще всего наблюдается обычная клиническая картина острого аппендицита, а при третьем и четвертом вариантах — своеобразное атипичное клиническое течение острого аппендицита. Заболевание начинается с болей в животе, которые иррадиируют в половые органы или правое бедро, а иногда боль локализуется в правой поясничной области или между реберным краем и гребешком подвздошной кишки.

Живот участвует в дыхании, при пальпации — мягкий, симптомы раздражения брюшины — отрицательные. При этом пальпаторно отмечается болезненность в поясничной области справа, умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота, положительный симптом Пастернацкого.

Острый аппендицит у детей встречается чаще всего в возрасте от 4 до 12 лет, а клиническая картина у детей первых лет жизни и более старшего возраста различна. Чем меньше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита.

У детей младшего возраста заболевание начинается остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильных болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания — частый жидкий стул. Температура повышена до 38,5— 39,5°, пульс частый, соответствует температуре. Язык обложен, влажный. Обследовать ребенка необходимо во время сна или после хлоралгидратовой клизмочки. Боль и мышечное напряжение у спящего ребенка сохраняется.

У детей старше 7 лет выявляется типичная картина острого аппендицита.

У детей острый аппендицит необходимо дифференцировать с глистной инвазией, острым воспалением мезентериальных лимфатических узлов, инвагинацией, инфекционными заболеваниями (грипп, дизентерия, брюшной тиф, корь, скарлатина), острыми желудочно-кишечными заболеваниями, заболеваниями мочевой системы (пиелиты, пиелоциститы, мочекаменная болезнь), воспалительными процессами в брюшной полости неаппендикулярного происхождения (острый холецистит, пневмококковый перитонит), плевропневмонией, диафрагмальным плевритом, ревматизмом, геморрагическим капилляротоксико-зом (болезнь Шенлейна — Геноха).

У лиц пожилого возраста клиническая картина острого аппендицита характеризуется атипичным течением, стертой симптоматикой, пониженной реактивностью организма, а специфические симптомы выражены слабо, часто при нормальных температуре и лейкоцитозе. Однако, несмотря на стертость клинической картины, у пожилых патологоанатомические изменения в червеобразном отростке в подавляющем большинстве наблюдений имеют деструктивный характер.

Острый аппендицит у беременных не является редкостью и представляет угрозу как для матери, так и для плода, а его течение делят на три периода:

1) первая половина беременности;

2) вторая половина беременности;

3) послеродовый период.

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности обычное, исследование живота необходимо производить при положении больной на левом боку, когда матка смещается влево и правая подвздошная область становится свободной для пальпации.

Во втором периоде беременности увеличенная матка оттесняет кверху слепую кишку с червеобразным отростком, поэтому боль при пальпации локализуется выше.

При установленном диагнозе лечение острого аппендицита должно быть только оперативным, за исключением аппендикулярной колики и хорошо отграниченного воспалительного аппендикулярного инфильтрата.

При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, ставящих под угрозу жизнь больного или лишающих его длительное время трудоспособности. К ним необходимо отнести: аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит вследствие перфорации червеобразного отростка, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат — отграниченное опухолевидное образование воспалительного характера, формирующееся вокруг деструктивно измененного аппендикса, инфильтрированного лейкоцитами, к которому фиброзными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

Различают две фазы течения аппендикулярного инфильтрата: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии — картина острого деструктивного аппендицита, при пальпации инфильтрат мягкий, болезненный, без четких границ. В поздней фазе (отграничения) острые явления стихают, пальпаторно определяется малоболезненный плотный инфильтрат с четкими границами.

При установлении диагноза аппендикулярный инфильтрат больному назначают двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, антибиотики широкого спектра действия, в ранней фазе1— холод на область инфильтрата, затем — тепло, лечебные ромашковые клизмочки 2 раза в сутки, УВЧ, постельный режим, диету с небольшим количеством клетчатки.

 После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективности лечения—нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс или заместиться плотной соединительной тканью.

При рассасывании аппендикулярного инфильтрата на 7— 10-й день (после рассасывания) необходимо произвести аппендэктомию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных бывает высокая температура интермиттирующего характера, интоксикация, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лечение аппендикулярного абсцесса — оперативное, внебрюшинным подходом с дренированием полости абсцесса.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены, который почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита: высокая температура, ознобы, боли в правом подреберье. Пальпаторно болезненная печень, высокий лейкоцитоз, неинтенсивная желтуха, тяжелое общее состояние, рентгенологически — высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости выпот.

Большинство хирургов при установленном диагнозе острый аппендицит применяют косой разрез Волковича — Мак-Бурнея.

Параректальный разрез, предложенный Леннандером, чаще применяют при атипичном расположении червеобразного отростка, при разлитом перитоните аппендикулярного генеза, когда не исключена возможность возникновения острого перитонита из других источников (перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, прободной холецистит и др.).

В. И. Колесов (1972) рекомендует также поперечный разрез справа.

При аппендэктомии применяют, в зависимости от условий, местную инфильтрационную анестезию 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, местное обезболивание в сочетании с нейролептанальгезией, в более тяжелых случаях в смысле техники операции при распространенном перитоните применяют интубационный наркоз с миорелаксантами, масочный наркоз, под общим обезболиванием оперируют детей. Общее обезболивание создает идеальные условия для ревизии и манипуляций в глубине брюшной полости, особенно при атипичном расположении червеобразного отростка.

В подавляющем большинстве наблюдений после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо. При деструктивных формах острого аппендицита, когда в брюшной полости имеется выпот, в нее вставляют тонкую резиновую трубку для введения антибиотиков.

Показания для введения тампонов в брюшную полость:

1) трудноостанавливаемое кровотечение;

2) при подозрении на несостоятельность культи червеобразного отростка;

3) при неудаленном деструктивно измененном червеобразном отростке;

4) при прободном аппендиците с обильным экссудатом и резко воспаленной брюшиной;

5) при распространенном перитоните, когда невозможно полностью осушить брюшную полость, а перитонизация культи червеобразного отростка бывает ненадежной из-за отека и рыхлости слепой кишки.

При благоприятном течении послеоперационного периода, при неосложненном остром аппендиците на 2-й день больному разрешают садиться в постели, на 3-й день вставать с постели и ходить. Для профилактики послеоперационных пневмоний необходима лечебная гимнастика. Швы снимают на 6—7-й день.

Г. Я. Иосеттом предложена классификация послеоперационных осложнений при остром аппендиците, в основу которой положен клинико-анатомический принцип:

1) осложнения со стороны операционной раны: гематома, нагноение, инфильтрат, расхождение краев без эвентрации, расхождение краев с эвентрацией, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки;

2) острые воспалительные процессы в брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, дугласова пространства, межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмаль-ные, подпеченочные, местный перитонит, разлитой перитонит;

3) осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: динамическая кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечные кровотечения;

4) осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефле-бит, эмболия легочной артерии, кровотечение в брюшную полость;

5) осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрена легких, ателектаз легких;

6) осложнения со стороны выделительной системы: задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит;

7) прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз, желтуха.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит развивается чаще после острого приступа и является результатом изменений, которые произошли в червеобразном отростке в период острого воспалительного процесса (остаточный, обостряющийся, рецидивирующий),— вторично хронический аппендицит. Иногда хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется поэтому первично хроническим, или бесприступным. Хронический аппендицит, как и острый, чаще встречается в молодом возрасте, преимущественно у женщин.

Патологоанатомические изменения в червеобразном отростке, удаленном по поводу хронического аппендицита, весьма разнообразны. В одних случаях в отростке находят явления хронического воспаления или чаще только остаточные изменения — рубцы слизистой или стенки отростка, спайки, искривляющие отросток и вызывающие его перегибы, фиксирующие в необычном положении и изменяющие форму, сращения слепой кишки и отростка с соседними петлями тонкой кишки и с сальником. В других — в удаленном отростке находят изменения дегенеративного характера.

Клиническая картина хронического аппендицита может быть весьма разнообразной и не всегда достаточно характерной. При обычном типичном расположении червеобразного отростка больные жалуются на тупые, иногда обостряющиеся боли в правой подвздошной области, часто распространяющиеся на правую половину живота. Боли носят постоянный характер, усиливающиеся при физическом напряжении. При пальпации болезненность в правой подвздошной области усиливается при приподнятой выпрямленной правой нижней конечности (симптом В. П. Образцова). Нередко — положительный симптом Ровзинга. Боль в области хронически измененного червеоб. разного отростка и слепой кишки иногда удается вызвать также раздуванием ободочной кишки воздухом через прямую кишку по способу Бастедо или А. А. Бусалова.

У больных, перенесших приступ острого аппендицита, может быть положительным мышечный симптом Н. М. Волковича — дряблость мышц правой половины живота по сравнению с левой половиной.

При наличии в анамнезе у больного одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита не представляет трудностей. Диагностика первично хронического, или бесприступного, аппендицита всегда является трудной, так как анамнестические данные отсутствуют, а многочисленные жалобы могут быть связаны с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать с неосложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, почечнокаменной болезнью, пиелитом.

Для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо произвести анализ желудочного сока, фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки; хронического холецистита — дуоденальное зондирование с применением красочной пробы Д, Фебрлс; хронических заболеваний почек—специальные урологические методы исследования. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки.

Для установления диагноза хронического аппендицита применяют рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Рентгенологические признаки делят на прямые и косвенные. К прямым признакам относят заполнение червеобразного отростка контрастным веществом с признаками фиксации. При пальпации под экраном, где виден заполненный червеобразный отросток, отмечается болезненность. Червеобразный отросток при хроническом аппендиците не заполняется контрастным веществом при облитерации просвета, наличии каловых камней, перегибов, сращений.

Лечение хронического аппендицита — хирургическое. Операцию проводят аналогично тому, как и при остром аппендиците.

Дивертикулит

(см. воспаление дивертикула Меккеля)

Клинически мало чем отличается от острого аппендицита. Болеют преимущественно мужчины молодого возраста, в анамнезе приступы болей в животе и кишечные кровотечения алой кровью, иногда отмечается дегтеобразный стул. Большая интоксикация, высокая температура. Если во время операции не установлено изменений в червеобразном отростке, всегда необходимо произвести ревизию подвздошной кишки, чтобы не пропустить дивертикулит. При установлении диагноза дивертику-лит проводят операцию — клиновидное иссечение дивертикула или резекцию кишки.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — нарушение продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, вызванное различными причинами, является одним из грозных синдромов при острых заболеваниях органов брюшной полости.

В этиопатогенезе кишечной непроходимости играют роль три фактора: нервнорефлекторные изменения в кишечнике, аутоинтоксикация, гуморальные или биохимические изменения. Каждый из 3 факторов выражен в большей или меньшей степени, а преобладание каждого из них зависит от места локализации патологического процесса, вида кишечной непроходимости, причины, реактивности организма, изменений в кишечнике.

Патологический процесс начинается с нервнорефлекторных изменений в кишечнике, затем нарушаются функции сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, нарушаются белковый, водносолевой и другие виды обмена — наступает интоксикация, что приводит к истощению ЦНС, и патологический круг замыкается.

Классификация.

I. По механизму возникновения:

1) динамическая (функциональная) непроходимость: а) спастическая, б) паралитическая;

2) механическая непроходимость:

а) обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, капростаз),

б) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление),

в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация);

3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника): а) тромбоз брыжеечных вен, б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий.

II. По клиническому течению непроходимость:

1) острая,

2) подострая,

3) хроническая.

III. По степени:

1) полная,

2) частичная.

IV. По стадиям:

  • I — нервнорефлекторная;
  • II — компенсации и органических изменений;
  • III — терминальная.

Кардинальные клинические симптомы кишечной непроходимости: боль, рвота, задержка стула, газов, вздутие живота.

Динамическая кишечная непроходимость является результатом нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационных приборов.

Спастическая форма динамической кишечной непроходимости встречается значительно реже паралитической, наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: ушибами живота, кровоизлияниями в забрюшинное пространство, почечными и печеночными коликами, функциональными и органическими поражениями нервной системы, спазмом сосудов кишечника, глистной инвазией и др. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в животе, однако состояние больных остается удовлетворительным, без нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Язык влажный. Живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При пальпации иногда можно прощупать спазмированный участок кишки. Газы отходят свободно, может быть задержка стула. Мочеиспускание свободное. Анализы крови и мочи нормальные. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости изменений не отмечается.

Паралитическая кишечная непроходимость возникает при парезе или параличе кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость развивается после операций на органах брюшной полости, при перитонитах, повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушении кровоснабжения кишечника. При паралитической кишечной непроходимости имеется равномерное вздутие брюшной полости, сопровождающееся рвотой, задержкой газов и стула. Отмечается тахикардия, дыхание грудного типа, учащено. При прогрессировании заболевания, развитии перитонита отмечаются напряжение мышц, положительный симптом Щехкина—Блюмберга и нарастание симптомов паралитической кишечной непроходимости.

При механической кишечной непроходимости имеется нарушение проходимости кишечника в результате какого-либо механического препятствия.

Клиническая картина механической кишечной непроходимости складывается из болевого и диспептических синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита.

При поступлении больного с кишечной непроходимостью в хирургический стационар с дифференциально-диагностической и лечебной целью проводят лечебно-диагностический метод при отсутствии явлений перитонита: вводят подкожно атропин, проводят двустороннюю паранефральную блокаду 0,25% раствором новокаина по 60—100 мл, в зависимости от конституции больного, и промывают желудок.

При динамической кишечной непроходимости, в большинстве наблюдений, после проведенных мероприятий через 10—15 мин проходят боли в животе, через 30—45 мин живот становится мягким, отходят газы, появляется стул. Если эти мероприятия не дают полного эффекта, больному назначают сифонную клизму.

Если же в течение 1 —1,5 ч весь лечебно-диагностический метод не дает эффекта, то у больного — механическая кишечная непроходимость, при которой показана срочная операция.

При явно выраженной острой механической кишечной непроходимости с явлениями перитонита и тяжелым состоянием необходимо сразу приступить к мероприятиям по борьбе с сосудистой недостаточностью: дают наркотические препараты, увеличивают массу циркулирующей крови, поднимают артериальное давление, пополняют недостаток хлоридов, белков, переливают кровь, полиглюкин, плазму. Промывают желудок. Предоперационная подготовка при механической кишечной непроходимости не должна продолжаться больше 1—2 ч. Обезболивание — интратрахеальный наркоз с миорелаксантами. В основном применяют 3 вида оперативных вмешательств: 1) устранение причины механической кишечной непроходимости, 2) наложение различных обходных анастомозов, 3) наложение кишечного свища выше места препятствия.

Для благоприятного исхода заболевания необходимо правильное эффективное ведение больных в послеоперационном периоде, для чего необходимо:

1) продолжать борьбу с гемодинамическими расстройствами, нарушениями водно-солевого, белкового и углеводного обменов;

2) восстановить перистальтику;

3) продолжать борьбу с перитонитом. Внутримышечно и в брюшную полость ввести комплекс антибиотиков.

Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется отсутствием сдавления брыжейки кишечника, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации в начале заболевания мало нарушается, позже в приводящем отделе кишечника возникает венозный стаз и в связи с перерастяженностью это- го отдела кишечника повышается проницаемость капилляров, что ведет к отеку стенки кишечника. Причинами обтурацион-ной кишечной непроходимости являются копростаз, опухоли ободочной кишки, спайки брюшной полости, несколько реже — желчные камни, инородные тела, аскариды, рубцовые стенозы как следствие язвенных процессов в кишечнике.

Копростаз чаще возникает в пожилом возрасте вследствие хронических запоров, атонии, спастического колита и других заболеваний. Основные симптомы: боли в брюшной полости, продолжительная задержка стула и газов. Общее состояние больных удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу ободочной кишки.

Рак ободочной кишки осложняется обтурацией просвета в 15—30% случаев (Д. Ф. Скрипниченко, 1974), обтурационная кишечная непроходимость протекает на фоне основного заболевания.

Аскаридная непроходимость встречается преимущественно у детей. Аскариды могут вызвать полную обтурацию просвета кишки, свернувшись в клубок, или частичную. Для аскаридной непроходимости характерно острое начало, сопровождающееся схваткообразными болями в животе, повторной рвотой, задержкой стула и газов. Заболевание может протекать крайне тяжело, с симптомами резкой интоксикации организма аскаридами. При обследовании живота можно пропальпировать подвижную тестоватую опухоль округлой или продолговатой формы, которая чаще располагается в нижних отделах живота. В крови характерна эозинофилия, анализ мочи без изменений. Желчнокаменная непроходимость относится к очень редким формам обтурационнной кишечной непроходимости, а обтура-ция кишечника возникает при больших размерах желчных камней, проникающих в кишечник через внутренние свищи между желчным пузырем и двенадцатиперстной или ободочной кишкой.

Острая обтурационная кишечная непроходимость может возникнуть в результате сдавления кишечника извне опухолями брыжейки, матки, яичников и др.

Лечение. При копростазе вначале показаны сифонные клизмы, ручное удаление калового камня при его задержке в прямой кишке, при неэффективности консервативного лечения — оперативное.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости ободочной кишки при раке только оперативное (одно- или двухмоментная операция).

При аскаридной кишечной непроходимости показана лапаротомия с перемещением аскарид из тонкой кишки в толстую, а в тяжелых случаях заболевания — энтеротомия с извлечением максимального количества аскарид.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется ущемлением или сдавленней брыжейки кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровоснабжения. Характер расстройства кровоснабжения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов брыжейки и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания.

К странгуляционной кишечной непроходимости относят заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки.

Заворот — поворот кишки на большем или меньшем протяжении вокруг оси (180—270—360° и более) перпендикулярно кишке и линии корня брыжейки. Следуя при этом за кишечными петлями, брыжейка перекручивается.

Заворот тонкой кишки относится к наиболее тяжелым формам острой странгуляционной кишечной непроходимости, протекает тяжело, состояние больных прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Лицо страдальческое, губы цианотичны, пульс учащен, артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены. Больные предъявляют жалобы на сильные схваткообразные боли и вздутие живота, бывает повторно рвота, вначале съеденной пищей, затем кишечным содержимым. Необходимо учитывать, что при высоких формах заворота у больных может быть стул и могут отходить газы из нижних отделов кишечника, что ведет к диагностическим, а также тактическим ошибкам.

Температура нормальная, в тяжелых случаях может быть понижена, дыхание учащено, язык сухой, нередко обложен белым налетом. Живот вздут, при аускультации выслушивается усиленная перистальтика на высоте схваткообразных болей.

При исследовании крови определяется лейкоцитоз, сгущение крови, гипохлоремия. Имеется олигурия, в тяжелых случаях — анурия, анализ мочи без изменений. При рентгеноскопии брюшной полости — множественные горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке (чаши Клойбера), а при пассаже бария, принятого per os, его задержка у места препятствия.

Объем и характер операций при завороте тонкой кишки зависит от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишки (раскручивание, или деторзио, резекция).

Заворот слепой кишки сравнительно редкая форма кишечной непроходимости и встречается в 3 вариантах:

1) заворот слепой кишки и нижнего отдела подвздошной вокруг их общей брыжейки;

2) заворот слепой кишки вокруг своей продольной оси, наблюдаемый как по направлению часовой стрелки, так и в обратном направлении;

3) заворот слепой кишки вокруг своей поперечной оси.

Заболевание обычно начинается внезапно, острейшими болями в животе без определенной локализации и рвотой, задержкой стула и газов. При осмотре живота — выраженная асимметрия, правая подвздошная впадина часто бывает запавшей (симптом Шимана). При рентгенологическом исследовании видны множественные чаши Клойбера, при контрастной прригоскопии слепая кишка не выполняется.Лечение только оперативное.

Заворот сигмовидной кишки наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости, встречается преимущественно у мужчин пожилого возраста. Основные симптомы: боль в области сигмовидной кишки, задержка стула и газов, повторные рвоты и вздутие живота.

Внезапно появившаяся боль носит схваткообразный характер и сопровождается повторными рвотами. Тахикардия, дыхание учащено. Кожные покровы бледные, язык сухой. Живот вздут неравномерно, при пальпации определяются две раздутые петли сигмовидной кишки, располагающиеся параллельно, чаще в нижних и средних отделах живота (симптом Валя), в растянутой и вздутой сигмовидной кишке определяется шум плеска (симптом Склярова) и металлическая звучность (симптом Кивуля). При пальцевом исследовании прямая кишка пуста и резко расширена (симптом Обуховской больницы). При проведении очистительной клизмы вводимая жидкость быстро вытекает обратно, а количество вводимой жидкости не превышает 500—800 мл. В крови может быть выявлен умеренный лейкоцитоз, содержание хлоридов нормальное. Анализ мочи без изменений.

Лечение, особенно при подострых формах, необходимо начинать с консервативных мероприятий — паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, промывание желудка, сифонные клизмы. Если консервативное лечение неэффективно, необходимо проводить операцию — паллиативную или радикальную (раскручивание заворота с дополнительной фиксацией сигмы, первичная резекция сигмы, образование кишечного свища на границе здоровой нисходящей кишки, удаление омертвевшей ее части, закрытие наглухо дистального конца).

Заворот поперечноободочной кишки — редкая форма кишечной непроходимости. Больные жалуются на сильные боли в животе над пупком, где определяются ограниченный метеоризм и -болезненность при пальпации. Повторяющаяся рвота, нарушение отхожденгия газов и задержка стула. Однако при этих формах заворота в отличие от заворота сигмовидной кишки может быть однократный стул из нижних отделов толстой кишки. При ирригоскопии, которую нужно проводить после тщательного освобождения нижних отделов толстой кишки с помощью клизм, определяется нарушение проходимости в области поперечноободочной кишки.

Узлообразование также относится к одному из наиболее редких и тяжелых видов острой странгуляционной кишечной непроходимости, так как при этой форме заболевания происходит сдавление обеих петель брыжейки, участвующих в узлооб-разовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке.

Д. Ф. Скрипниченко (1974) различает следующие формы узлообразования:

1) из петель тонкой кишки;

2) из петли тонкой и сигмовидной кишок;

3) из петли тонкой кишки и илеоце-кального отдела кишечника;

4) из тонкой и поперечноободочной кишки;

5) из петли тонкой кишки и червеобразного отростка.

Состояние больных тяжелое, резко выражены гемодинамические расстройства в виде двуфазного шока и коллапса, интоксикации и обезвоживания организма.

Чаще заболевание начинается внезапно, ночью, больные беспокойны, мечутся в кровати, жалуются на сильные боли в области живота, повторные рвоты и общую слабость. Рано появляется икота.

Язык становится сухим, лицо и кожные покровы быстро принимают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз. Вначале заболевания наблюдается брадикардия, затем отмечаются тахикардия и гипотония.

Живот неравномерно вздут, при пальпации болезненный, а при развитии гангрены кишечника—напряжение мышц и резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга. В крови лейкоцитоз, выраженная гипохлоремия.

В моче нередко белок, единичные лейкоциты, выщелоченные эритроциты и цилиндры. Как следствие обезвоживания олигурия, у тяжелых больных анурия. Лечение только оперативное.

Ущемление внутренних грыж чаще всего встречается во внутренних кольцах пахового и бедренного каналов, затем в отверстиях сальника, под связкой Трейца, несколько реже — в отверстии Винслова, диафрагме, линии Спигеля ц др.

Чаще всего ущемляется тонкая петля, значительно реже — слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки и желудок.

Состояние больных тяжелое в связи с быстрым развитием перитонита, интоксикации и всех других симптомов острой странгуляции. Лечение только оперативное.

Спаечная кишечная непроходимость в последние годы стала появляться чаще в связи с увеличением количества полостных операций, а развитие спаек в брюшной полости связано как с индивидуальными особенностями организма, так и воздействием внешних факторов (воспалительные процессы, повреждение серозного покрова и др.).

Особенно частыми причинами спаек (спаечная болезнь брюшной полости) являются перитонит, травмы брюшной полости.

В. И. Стручков, Э. В. Луцевич (1976) различают спайки плотные и рыхлые, а в зависимости от формы — плоскостные, пленчатые, шнуровидные, тракционные, а также сращения из сальника.

Спаечная непроходимость кишечника часто рецидивирует, и такие больные неоднократно подвергаются оперативным вмешательствам. В связи со сдавленней брыжейки кишечника заболевание может протекать очень тяжело (странгуляционная форма). Важное значение в диагностике спаечной кишечной непроходимости придаем анамнезу, где имеются указания па перенесенные в прошлом операции в брюшной полости, травмы живота, воспалительные процессы, рецидивы кишечной непроходимости.

При поступлении больного в хирургический стационар со спаечной кишечной непроходимостью проводят консервативные мероприятия. Если они неэффективны, применяют оперативное вмешательство, характер которого может быть:

1) разъединение спаек и тяжей острым или тупым путем,

2) резекция кишечника,

3) обходной анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки,

4) кишечный свищ на раздутую приводящую петлю.

Инвагинация — внедрение одного отдела пищеварительной трубки в другой, чаще развивается по ходу перистальтики кишечника, в некоторых случаях восходящим (ретроградным) путем. Тонкая кишка может внедряться в тонкую, тонкая в толстую и толстая в толстую, практически чаще наблюдается нлеоцекальная инвагинация. При инвагинации образуется цилиндр из трех кишечных трубок. В инвагинат вовлекается и брыжейка кишки, при сильном сдавлении которой вначале развивается венозный застой, стенка кишки становится отечной, полнокровной. Образуется транссудат, который поступает в дистальные отделы кишечника и обнаруживается в виде кровянистых выделений из заднего прохода. В дальнейшем в такой ущемленной петле развивается некробиоз вплоть до гангрены.

Для инвагинации характерны все признаки острой кишечной непроходимости, выраженные в большей или меньшей степени. Пальпаторно в большинстве наблюдений определяется в брюшной полости мягко-эластическое, мало подвижное овальной или продолговатой формы образование. При паяьце-вом ректальном исследовании часто обнаруживают измененную кровь, а при толстокишечной инвагинации — и голову иивагината. При рентгенологическом исследовании можно увидеть горизонтальные уровни (чаши Клойбера).

Кардинальные признаки острой кишечной непроходимости — боли, рвота, задержка стула и газов; при пальпации в брюшной полости — мягко-эластическое опухолевидное образование, обнаружение крови в кале дают возможность диагностировать инвагинацию до операции.

Сосудистая непроходимость (инфаркт) кишечника. Проблема диагностики и улучшения результатов лечения тромбозов и эмболии мезентериальных сосудов является одной из важных проблем брюшной хирургии, так как они встречаются довольно часто. Наблюдаются они в пожилом и старческом возрасте, однако могут быть и у молодых, страдающих заболеваниями, которые способны вызвать эмболию, это, в первую очередь, заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм и ревматические пороки сердца, эндартериит, узелковый периартрит), печени и селезенки (цирроз, спленомегалия), крови (эритремия, лейкозы), злокачественные новообразования и др.

В. С. Савельев, И. В. Спиридонов (1976) в клинической картине заболевания различают 3 стадии в соответствии с изменениями в кишечнике:

1) ишемии (геморрагического пропитывания при венозном инфаркте);

2) инфаркта;

3) перитонита.

Стадия ишемии обратима, характеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями. В стадии инфаркта отмечаются явления нерезко выраженной интоксикации и локальные проявления со стороны брюшной полости. В стадии распространенного перитонита наряду с резко выраженной интоксикацией появляются перитонеальные симптомы.

Чаще заболевание начинается остро — сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, нередко запор сменяется поносом. Поведение больных крайне беспокойное, наркотики не снимают боль. Кожные покровы бледные, нередко цианотичны, конечности холодные. Частый пульс, артериальное давление крови низкое. Вначале температура снижена, затем с развитием перитонита повышается. Язык вначале заболевания влажный, затем становится сухим, особенно при развитии перитонита и связанных с ним явлений интоксикации и дегидратации.

Живот обычно мягкий, не вздут, болезненный на ограниченном участке, симптомов раздражения брюшины нет, так как она не вовлечена в воспалительный процесс. При обследовании больных в брюшной полости в ряде случаев определяется «опухоль» (инфильтрированная кишка и ее брыжейка). При ректальном исследовании можно обнаружить кровь. В остром периоде нередко возникают рвота, метеоризм, понос, который обусловлен бурной перистальтикой. Важную роль в установлении диагноза имеют специальные методы исследования, и в первую очередь селективная аортография, В крови — высокий или умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренный эритро-цитоз. В моче часто обнаруживают белок и эритроциты. Необходимо определить свертывающую и антисвертывающую системы крови (в первую очередь протромбиновый индекс и коагулограмму).

Необходимо провести дифференциальную диагностику с острыми аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободной гастродуоденальной язвой, энтероколитом, токсической формой дизентерии и инфарктом миокарда.

В лечении сосудистой непроходимости кишечника доминирующая роль принадлежит неотложному хирургическому вмешательству в комплексе с антикоагулянтной и тромболической терапией.


Мезентериальный лимфаденит

Мезентериальный лимфаденит — острое воспаление мезентериальных лимфатических узлов. Болеют подростки и дети. Клиническая картина сходна с острым аппендицитом.

Заболевание начинается внезапно, повышается температура до высоких цифр, пульс учащен, но соответствует температуре, учащено также дыхание. Боль внизу живота и в области пупка, затем локализуется в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, А. Я- Штернберга и перемещения болевой точки из правой половины брюшной полости в левую, который вызывается после того, когда больной с минуту полежит на левом боку. При лапаротомии (если не исключен острый аппендицит) в брюшной полости находят светлый или слегка геморрагический выпот и увеличенные воспалительные лимфатические узлы в области илеоцекального угла и других отделах брыжейки тонкой кишки. В корень брыжейки тонкой кишки следует ввести антибиотики на 0,25% растворе новокаина. Для подтверждения диагноза обязательны биопсия лимфатического узла и посев выпота для бактериологического исследования.

Терминальный илеит

Терминальный илеит (см. болезнь Крона) — заболевание конечного отдела подвздошной кишки; поражаться могут тощая и ободочная кишки (описано Кроном в 1932 г.).

Этиология заболевания до сих пор неизвестна.

Крон выделил 4 стадии клинического течения заболевания:

I — острая, напоминает острый аппендицит,

II — напоминает язвенный энтерит,

III — стенозирующая, которая протекает наиболее тяжело, с явлениями частичной или полной кишечной непроходимости,

IV — инфильтративно-фистулезная, встречается в далеко зашедших случаях.

Болеют преимущественно мужчины, в анамнезе имеются указания на рецидивирующие боли в животе. При пальпации — боли в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, но они могут быть и отрицательными.

Однако при болезни Крона имеется ряд признаков, отличительных от острого аппендицита. Чаще заболевание начинается с общего недомогания, озноба, повышения температуры до 38—39°, однако при этом больные ведут себя активно, свободно меняют положение, часто бывает понос с обильным выделением водянистых испражнений, в которых может находиться примесь крови и слизи. В крови высокий лейкоцитоз. Если больной подвергается операции, то червеобразный отросток обычно не изменен. В брюшной полости находят незначительное количество серозной жидкости, брюшина не принимает участия в воспалительном процессе, а лимфатические узлы илеоцекального угла значительно увеличены и легко подвижны под покрывающей их брюшиной.

В начальной стадии при оперативном вмешательстве необходима инфильтрация брыжейки пораженного участка новокаином с антибиотиками. При развитии флегмоны и стенозировании кишки показана резекция всего патологически измененного участка кишки.


Заболевания ободочной кишки

Аномалия развития.

Мегаколон — патологическое увеличение диаметра ободочной кишки. Чаще наблюдается у мальчиков, реже — у взрослых. Выделяют врожденный мегаколон (болезнь Гиршпрунга), идиопатический (функциональный) и симптоматологический мегаколон. При болезни Гиршпрунга наблюдается врожденное сужение аганглиозного сегмента, чаще в ректосигмоидном отделе, что приводит к резкой дилята-ции вышележащего отрезка ободочной кишки.

Патоморфологически в области суженного отрезка наблюдается отсутствие ганглиозных клеток в ауэрбаховском сплетений, в дилятированной части — гипертрофия мышечных волокон.

Клиника характеризуется упорными запорами, метеоризмом вплоть до развития полного копростаза. Периодически могут наблюдаться поносы.

Диагностика несложна. Следует учитывать анамнез, При ректороманоскопии или колоноскопии иногда можно констатировать мегаректум с гипертрофией и отеком слизистой оболочки. Решающее значение придают ирригоскопии, дающей характерную картину резкого расширения ободочной кишки над воронкообразно суженным сегментом.

Лечение болезни Гиршпрунга только хирургическое, заключающееся в резекции мегаколон, с обязательным полным удалением аганглиозной части кишки. Наибольшее распространение получила ректосигмоидэктомия с инвагинацией и низведением кишки по Грекову I — Кюммелю — Свенсону с рядом модификаций.

Прогноз при своевременном оперативном лечении вполне удовлетворительный.

Идиопатический мегаколон проявляется не сразу после рождения, а в более позднем возрасте. Для него характерны потеря нормального тонуса и координированной перистальтики. Отмечается полная дилятация всей ободочной кишки без наличия сужения. Клинически проявляется упорными запорами и постоянно нарастающим расширением ободочной кишки. В дифференциальной диагностике помогает ирригоскопия. При патологоморфологическом исследовании изменений в интраму-ральной нервной системе не выявляется.

Лечение консервативное, складывающееся в основном из диетических мероприятий.

Симптоматический мегаколон носит вторичный характер как следствие различных заболеваний, вызывающих нарушение дефекации (опухоли, гипотиреоз, авитаминоз Bi, привычные запоры, психопатия). При этой форме иногда формируются каловые камни, требующие механического удаления.

Лечение — слабительные, масляные клизмы, инъекции про-зерина, витамина Bi, метилсульфанат дигидроэрготамина внутрь по 3—6 мг в сутки в течение 2—4 месяцев, лечение основного заболевания.

Дивертикулы ободочной кишки. Наиболее часто локализуются в сигмовидной кишке и нисходящем отделе. Редко может наблюдаться тотальное поражение всей ободочной кишки. Заболевание встречается преимущественно у лиц старше 50 лет.

Различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев кишки, и ложные, включающие только слизистый и подслизи-стый слои. Ложные дивертикулы носят характер врожденной патологии, образуясь в местах отсутствия мышечных волокон в кишечной стенке. Истинные дивертикулы, вызванные наличием внекишечных тяжей, носят название тракционных в отличие от пульсионных, связанных с регионарным повышением вну-трикишечного давления.

Неосложненный дивертикулез не дает клинических проявлений. Однако в 10% случаев он осложняется воспалительным процессом (дивертикулит). Причины дивертикулитов многообразны: травма слизистой оболочки паразитами, инородными телами, каловыми и желчными камнями, нарушение кровообращения, токсико-инфекционные факторы, запоры.

Дивертикулит характеризуется болевым синдромом, повышением температуры, метеоризмом, запорами. В ряде случаев удается пропальпировать плотный, подвижный, болезненный инфильтрат. Чаще боли локализуются в левой подвздошной области. Иррадиация болей в паховую область, прямую кишку, мочевой пузырь, спину. При сравнительно редкой локализации в слепой кишке клиническая картина весьма напоминает острый аппендицит.

Различают острое и хроническое течение дивертикулита. Дивертикулез ободочной кишки нередко сочетается с холели-тиазом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (триада Сента), с терминальным илеитом. Наиболее тяжелым осложнением является перфорация в свободную брюшную полость. Можно наблюдать также пенетрацию в соседние органы с формированием внутренних свищей (везико-ободочный, вагинально-ободочный, желудочно-ободочный и т. д.). Сравнительно редко наблюдается кровотечение из дивертикулов, стеноз ободочной кишки.

Диагноз устанавливают при ирригоскопии, известное значение имеет фиброколоноскопия.

При развитии дивертикулита назначают бесшлаковую диету, внутрь вазелиновое масло, препараты белладонны, антибиотики и сульфаниламиды.

При рецидивирующем течении для предупреждения осложнений показано оперативное лечение — резекция пораженного участка ободочной кишки или гемиколэктомия.

Неспецифический язвенный колит (париетальный колит, криптогенный колит, геморрагический проктоколит) — некротизирующее воспаление ободочной кишки неспецифического характера.

Этиология неясна. Существующие теории (инфекционная, ферментативная, эндокринная, неврогенная и др.) не могут считаться достаточно убедительными. В патогенезе видное место отводится суперинфекции, аллергизации и аутоагрессии.

Патоморфологические изменения заключаются в капилля-ростазе, деструкции эпителия и базальной мембраны слизистой оболочки ободочной кишки.

По характеру течения различают острую (тяжелая, молниеносная) и хроническую (непрерывно текущая, рецидивирующая) формы.

Выделяют 4 стадии неспецифического язвенного колита (по симптоматологии):

1) ректальное кровотечение с выделением алой крови, стул не нарушен, длительность до двух недель;

2) наряду с довольно массивным выделением крови с калом появляется обильная слизь, учащенный стул. Длится до месяца, чаще всего больных направляют в инфекционные стационары (стадия дизентерии);

3) нарастание интоксикации, возникают боли в животе, температура носит гектический характер, длится в течение месяца;

4) на третьем месяце заболевания понос приобретает характер профузного (до 10—80 раз в сутки); наблюдаются постоянные тенезмы, истощение, бледность кожных покровов, иктеричность, гектическая температура тела, выраженная тахикардия, метеоризм, сухость языка, олигурия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, гипопротеинемия, гипокалие-мия, гипонатриемия, альбуминурия. Каловые массы резко зловонны, имеют вид кровянистой жидкости. Отмечается резкое угнетение больного, неопрятность. Наряду с описанными симптомами нередко можно наблюдать внекишечные проявления: артриты, нейродермиты, дерматиты, конъюнктивиты, гангренозные пиодермии ануса. Чаще заболевание протекает хронически, с различной тяжести рецидивами.

Осложнения имеют место у 60—80% больных. Они подразделяются на специфические (поражения кожи, суставов, глаз), ассоциативные (нарушения системы гемокоагуляции, водно-электролитного баланса, гематологические) и хирургические (перфорация ободочной кишки, профузные кровотечения, токсический мегаколон, стриктуры ободочной кишки, свищи, анальные трещины, малигнизация).

Диагностика. В диагностике неспецифического язвенного колита наибольшее значение имеют специальные методы исследования: ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия, аспирационная биопсия.

Эндоскопическая картина в разгаре заболевания достаточно характерна: выраженная отечность слизистой оболочки, гиперемия, диффузная кровоточивость слизистой, отсутствие сосудистого рисунка, наличие сплошной язвенной поверхности с выделением крови, гноя, с избыточным ростом грануляционной ткани (псевдополипы).

В стадии ремиссии четко видна сглаженность слизистой оболочки, деформация кишки. Через 2 и более месяцев от начала болезни при ирригоскопии отмечается укорочение ободочной кишки, отсутствие гаустр, смещение слепой кишки кверху, отсутствие рельефа слизистой, иногда — псевдополипы,

Дифференциальную диагностику проводят от болезни Крона, туберкулеза и рака.

Для болезни Крона (гранулематозный колит) характерно скачкообразное течение справа налево, отсутствие кровотечений. При рентгеноконтрастном исследовании ободочная кишка имеет вид «булыжной мостовой», ввиду сегментарности поражения кишка приобретает «четкообразную форму».

Туберкулезное поражение локализуется в пределах правого фланга в виде воспалительных инфильтратов, чаще всего сочетается с процессом в легких.

Помогает в дифференциальной диагностике пункционная биопсия. В острой стадии необходимо самое тщательное бактериологическое исследование на предмет исключения дизентерии.

Лечение носит характер комплексного. В острой стадии назначают диету по типу стола № 4 по Певзнеру, очень тяжело больным — голод. Рацион должен быть богат белками и витаминами, не содержать молочных продуктов, углеводов и шлаков. Продукты следует хорошо термически и механически обработать. Количество жиров следует резко ограничить, категорически запрещаются консервы. Следует широко использовать парентеральное питание, создающее механический и физиологический покой пищеварительному тракту и одновременно компенсирующее дефицит энергетического, протеинового, водно-солевого, витаминного баланса, уменьшающее токсемию, увеличивающее сопротивляемость организма. Успешность парентерального питания зависит от биологической активности вводимых препаратов, сбалансированности аминокислот, достаточной глубины расщепления исходного белка, от высокой насыщенности аминокислотами. Для этого наиболее целесообразно введение белковых препаратов, полученных путем ферментативного гидролиза фибрина крови или казеина, так как они содержат небольшое количество гумминовых веществ и аммиака, достаточно долго задерживаются в организме, хорошо утилизируются.

Для усиления биологической активности азотистых препаратов показаны тестостеронпропионат натрия, нерабол, рета-болил, глютаминовая кислота, оротат калия. Трансфузионная терапия должна включать также углеводы, соли натрия, калия, кальция, магния, фосфора, железа. Рекомендуется утроенная суточная доза витаминов группы: А, В, С. Хороший эффект наблюдается от переливания цельной свежецитратной крови или прямой гемотранфузии. Ввиду значительной психоэмоциональной возбудимости больных следует считать показанным применение седативных препаратов (элениум, седуксен) в сочетании с антигистаминными (димедрол, пипольфен). Больным назначают полупостельный режим.

В качестве антивоспалительной и антибактериальной терапий применяют препараты азосочетаний сульфаниламидов с салициловой кислотой (сульфаоалазин, салазопиридазин, са-лазодиметоксин) при постоянном лабораторном контроле крови. В тяжелых случаях сульфасалазий применять лучше парентерально по 1 мл 3—4 раза в день. При легких и среднетя-желых формах дозу увеличивают постепенно (per os): 1-й день—0,5 гХ4; 2-й день — 1 гХ4; 3-й день — 2 гХ4. Салазопиридазин и салазодиметоксин назначают внутрь по 0,5 гХ4 в течение 3—4 недель, затем еще 2—3 недели по 0,5 гХЗ. На курс лечения нужно 50—60 г, т. е. почти в 4 раза меньше, чем сульфасалазина. При наличии побочных явлений дбзу препарата уменьшают или полностью отменяют.

В период ремиссии эти препараты можно назначать с целью профилактики обострений.

При тяжелом течении гидрокортизон вводят парентерально по 50—100 мг через 6—12 ч в течение 10 дней. После этого лечение продолжают таблетками преднизолона (по 20—30 мг в день в течение 2—3 месяцев, в последнюю неделю дозировку снижают до 5 мг в день).

Для уменьшения кровоточивости, возникающей как следствие повышенного выделения гепарина тучными клетками кишечной трубки, вводят 1 % протамин-сульфат (5 мг внутривенно), викасол, хлористый кальций.

В качестве иммунодепрессоров применяют 5-меркаптопурин 10—12 дней, имуран, азотиоприн. Для ликвидации дисбакте-риоза показан колибактерин (120 доз на курс).

Местное лечение: клизмы с 0,1% раствором марганцовокислого калия, с маслом шиповника, облепихи, ромашковые клизмы.

В случаях перфорации кишки, при токсическом мегаколоне, профузном кровотечении показано экстренное оперативное вмешательство.

У ряда больных оперативное лечение проводят в плановом порядке по следующим показаниям:

1) острая форма заболевания при безуспешной терапии в течение месяца;

2) хроническая непрерывная форма, длящаяся 3 года, сопровождающаяся кровотечением;

3) стриктура участка ободочной кишки, малигнизация.

Предложены различные операции, однако наиболее целесообразной является двухэтапная, где в качестве I этапа проводят субтотальную колэктомию с илеостомой по Бруку. Затем через 1—2 года при наступившей санации сигмы и прямой кишки производят II этап, заключающийся в формировании илеосигмоанастомоза. Если санация дисталь-ных отделов кишечной трубки не наступает, то экстирпируют сигму и прямую кишку с оставлением постоянной илеостомы.

Таким образом, современное хирургическое лечение неспецифического язвенного колита не является оптимальным вариантом решения проблемы. Однако оно является единственным способом спасения жизни ряда тяжело больных.

Прогноз зависит прежде всего от тяжести клинического течения, сроков госпитализации и интенсивности комплексной . терапии, своевременности оперативного лечения. Большинство больных в период ремиссии сохраняет трудоспособность. При тяжелом течении болезни показан перевод на инвалидность.

Опухоли ободочной кишки. Доброкачественные опухоли. К доброкачественным опухолям ободочной кишки относят полипы, ворсинчатые опухоли, липомы, лейомиомы, карциноиды. Чаще наблюдаются одиночные и множественные аденоматоз-ные и железистоворсинчатые полипы.

Первое место по частоте занимают полипы, рассматриваемые как предраковое состояние. Внешне они выглядят как опухолевидные образования до 1 —1,5 см в диаметре. По морфологической структуре — это чаще аденомы или аденопапил-ломы. Нередко аденоматозные полипы бывают на ножке. Гораздо реже наблюдаются кистозногранулирующие (ювенильные) псевдополипы при колитах, гиперпластические (милиарные) полипы. Различают одиночные и групповые полипы ободочной кишки, диффузный и тотальный полипоз. Одиночные и групповые полипы могут длительно существовать без клинической манифестации. Нередко больные жалуются на наличие слизистых или кровянисто-слизистых примесей в кале, плохо локализуемые боли в животе, склонность к запорам. Решающее значение в диагностике имеет фиброколоноскопия с биопсией, вспомогательную роль играет ирригоскопия.

Одиночные и малочисленные полипы электрокоагулируют через эндоскоп с последующим эндоскопическим контролем в течение 1—5 лет, так как у 5—10% лечившихся отмечаются рецидивы. Диффузный полипоз является наследственным заболеванием, протекает тяжело. Обычно к 16—20 годам в результате длительных поносов и кишечных кровотечений развивается анемия и истощение. Частота малигнизации при диффузном полипозе достигает 80—100%. О протяженности полипоза можно судить по данным фиброколоноскопии и ирри-госкопии. Для выявления ранних форм полипоза при обнаружении его у одного из членов семьи показано исследование всех остальных.

Лечение. Субтотальная или тотальная колэктомия, в зависимости от протяженности полипоза. С целью своевременной диагностики рецидивов показано диспансерное наблюдение в течение 2—3 лет после операции. Своевременно выполненная операция обеспечивает благоприятный прогноз.

Ворсинчатые (виллезные) опухоли имеют широкое основание, диаметр 1,5—6 см, неровную поверхность с обильным слизеобразованием, очень склонны к малигнизации. Симптоматика: выделение слизи и крови с калом, иногда тенезмы, анемия.

Диагностика: фиброколоноскопия с биопсией, ирригоскопия. Лечение хирургическое, заключающееся в резекции пораженного участка кишки с опухолью.

Липомы, лейомиомы, фибромы и лимфа н-г и о м ы относятся к редким наблюдениям, специфических для них симптомов не имеется.

Диагностика облегчается при фиброколоноскопии с биопсией. Лечение хирургическое, с  последующим диспансерным наблюдением.

Злокачественные опухоли. Среди злокачественных опухолей ободочной кишки главенствующее значение принадлежит раку, очень редко встречаются соединительнотканные опухоли (лейомиосаркомы, ретикулосаркомы и др.).

Рак ободочной кишки. Среди различных локализаций рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает 4-е место после рака желудка, пищевода и прямой кишки. Чаще наблюдается у мужчин (55%) в возрасте 40—60 лет.

Видная роль в этиологии рака ободочной кишки принадлежит полипам, так как у 50—60% больных он возникает на почве полипов и полипоза. По патогенезу целесообразно подразделение на рак левого и правого флангов ободочной кишки. Справа чаще всего опухоль растет внутрь просвета, не вызывая, как правило, синдрома непроходимости. Правосторонние опухоли склонны к распаду, нарушениям процессов всасывания, вызывают интоксикацию, анемию, поносы. Метастазы возникают поздно, излюбленная локализация — слепая кишка.

Рак левого фланга чаще наблюдается в сигмовидной кишке, имеет внутристеночный рост, поздно подвергается распаду, приводит к сужению просвета кишки с синдромом непроходимости.

Патологическая анатомия. Частота локализации рака ободочной кишки (по Б. Л. Бронштейну, А. М. Ганичкину, И. Б. Розанову): слепая кишка — 24,7%; восходящий отдел — 9,5%; печеночный угол — 6,8%; .поперечный отдел — 7,5%, селезеночный угол — 5%; нисходящий отдел — 4,3%; сигмовидная кишка — 42,2%.

Морфологически различают три вида рака ободочной кишки:

1) аденокарцинома;

2) слизистый рак;

3) солидный рак.

Наиболее часто (до 73%) наблюдается аденокарципома, характеризующаяся сравнительно медленным ростом и поздним метастазированием. Атипичные клетки от края опухоли распространяются недалеко (не более 2—6 см). Пути метаста-зирования: лимфогенный, гематогенный, имплантационный и контактный. Ввиду позднего мегастазирования иногда удается радикально оперировать больных через 1—2 года от начала заболевания.

Общепризнанной классификации нет, но большинство авторов различает 4 стадии развития рака ободочной кишки.

I — небольшая локализованная в слизистом или подслизи-стом слое опухоль, без регионарных метастазов;

II — опухоль не выходит за пределы кишки, занимает не более полуокружности ее, без регионарных метастазов, единичные метастазы в близлежащие лимфоузлы;

III—опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает все ее слои, имеются метастазы или опухоль любого размера, но с множеством метастазов в регионарные лимфоузлы;

IV — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, множественные метастазы или опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Клиническая картина рака ободочной кишки многообразна. Длительно заболевание имеет бессимптомное течение. Важным в своевременной диагностике является учет так называемых малых признаков: появление беспричинной слабости, недомогание, нарушение сна, потеря интереса к окружающему, раздражительность, снижение аппетита, неприятное чувство во рту. Затем появляются признаки кишечного дискомфорта: чувство тяжести в животе, какая-то неловкость, иногда вздутие живота, неустойчивый стул. На смену этим признакам приходят боли, имеющие ноющий характер, иногда бывают схваткообразными, в терминальной стадии боли сильные и мучительные.

С присоединением воспалительного процесса увеличиваются боли и появляется температурная реакция до значительных цифр. Частым симптомом рака ободочной кишки является пальпируемая опухоль.

Диагностическое значение следует придавать наличию крови и слизи в кале. При локализации опухоли в дистальных отделах ободочной кишки кровь выделяется неизмененной, в зависимости от интенсивности кровотечения — то в виде отдельных прожилок, то сплошной массой. Кровотечения из слепой кишки проявляются в виде черного окрашивания кала. При отсутствии видимых примесей крови следует производить исследование кала на скрытую кровь по Грегерсену. Кровотечения, нарастающая интоксикация постепенно приводят к анемии, гипопротеинемии, истощению. Присоединение осложнений (перфорации, кишечная непроходимость, пенетрация в соседние органы) резко утяжеляет состояние больных.

Диагностика. Необходимо тщательно и целенаправленно собрать и интерпретировать анамнез, оценить данные наружного осмотра, пальпации, ректального исследования, результаты инструментального (ректороманоскопия, фиброколоно-скопия), рентгенологического (ирригоскопия) и лабораторного исследования.

Ведущую роль в диагностике рака ободочной кишки играют эндоскопические методы, позволяющие не только визуально оценить опухоль, но и произвести биопсию. Особенно ценной стала эндоскопия с внедрением в клиническую практику фиброколоноскопов, позволяющих осмотреть всю ободочную кишку. Не утратили своего значения и рентгенологические методы исследования (ирригоскопия, париетография и др.), дающие положительные результаты в 90—95% случаев.

Дифференциальную диагностику проводят с динамической кишечной непроходимостью, специфическими воспалениями (туберкулез, актиномикоз, сифилис), аппендикулярным инфильтратом, дивертикулитом, язвенным колитом, доброкачественными опухолями, опухолями и воспалительными процессами печени и желчного пузыря, почек.

Для решения вопроса о характере синдрома непроходимости следует применять лечебно-диагностический комплекс по А. В. Вишневскому (инъекция атропина, промывание желудка, паранефральная блокада, сифонная клизма), дающий положительный эффект при динамической непроходимости.

Туберкулез чаще всего локализуется в слепой кишке (94,5%). Опухолевидное образование при этом менее плотное, гладкое и более подвижное, чем при раке. Отмечается лейкопения с лимфоцитозом, в кале обнаруживаются туберкулезные палочки. Решающее значение имеет фиброколоноскопия с биопсией.

Актиномикоз ободочной кишки сопровождается высокой температурой (39—40°), лимфопенией, эозинопенией, увеличенной СОЭ. Пальпируемый при этом инфильтрат имеет деревянистую консистенцию с вовлечением в процесс брюшной стенки и образованием множественных свищей. Исследование свищевых выделений на наличие актиномицет, положительная реакция связывания комплемента с актинолизатом позволяют предположить грибковую природу заболевания. Сифилис ободочной кишки редок. Поражения проявляются в виде гумм, гуммозных инфильтратов и специфических энтероколитов. Большое значение следует придавать серологическим исследованиям (реакция Вассермана и др.), данным биопсии.

В дифференциальной диагностике с аппендикулярным инфильтратом существенную помощь оказывает оценка анамнеза, клинического течения, динамики показателей белой крови. При отсутствии положительных сдвигов в лечении инфильтрата в течение 2—3 недель показана фиброколоноско-.пия с биопсией.

Для дивертикулита, язвенного колита имеются достаточно четкие рентгенологические и эндоскопические признаки.

В дифференциальной диагностике с заболеваниями печени и желчного пузыря ведущее значение имеют специальные методы исследования: холецистография, сканнирование печени, лапароскопия. Для дифференцирования с дистопированной почкой следует произвести контрастную урографию с металлическим кольцом вокруг пальпируемого образования.

Лечение рака ободочной кишки оперативное, заключающееся в широкой резекции пораженного отрезка кишки и соответствующего отдела брыжейки одним блоком с регионарными лимфатическими узлами. В предоперационную подготовку нужно включать высококалорийную, богатую витаминами диету с резким ограничением клетчатки. Для уменьшения обезвоживания, интоксикации и гипопротеинемии применяют инфузионную терапию (переливание крови, плазмы, полиглю-кина, белковых препаратов, солевых растворов). Необходимо добиться максимального опорожнения ободочной кишки, что достигается дробным приемом 15% раствора сернокислой магнезии по 12 столовых ложек в сутки. Накануне операции вечером и утром делают очистительные клизмы. Для уменьшения брожения в кишечной трубке назначают бензонафтол и салол, за 2 дня до операции — антибиотики. Инфузионную терапию интенсивно проводят и в послеоперационном периоде. С целью беспрепятственного отхождения газов в конце операции производят расширение сфинктера прямой кишки по Рекамье, вводят смазанную вазелином толстую резиновую трубку про-ксимальнее анастомоза. Первые 2—3 дня — питание по типу стола № 1а (без молочных продуктов), затем диету расширяют по типу 4-го стола, но до 13—14-го дня следует избегать механически грубой, шлакообразующей пищи. На 6—7-й день назначают внутрь вазелиновое масло для получения жидкого стула. Больных раком ободочной кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью, оперируют в экстренном порядке. В этих ситуациях следует производить так называемые «малые» и многоэтапные радикальные операции (внутренние обходные и наружные разгрузочные свищи на ободочную кишку). При иноперабельных раках ободочной кишки паллиативные вмешательства сочетают с химиотерапией (ТиоТЭФ и 5-фтор-урацил).

Прогноз несколько более благоприятный, чем при раке желудка. Выживаемость в течение 5 лет после радикальных операций — до 60%.

Саркома ободочной кишки. Встречается редко. Клиническая симптоматология не отличается от таковой при раке. В диагностике решающее значение имеет фиброколоноскопия с биопсией. Лечение комбинированное — операция и химиотерапия.

Заболевания прямой кишки

К заболеваниям прямой кишки следует отнести: анальные сосочки и полипы анального канала, выпадение прямой кишки, геморрой, зуд, истинные полипы прямой кишки, кандиломы, парапроктит, проктит, рак, трещины, эпителиальные копчиковые ходы, свищи прямой кишки.

Методы исследования больных с заболеваниями прямой кишки.

Кроме общепринятых методик обследования хирургических больных у проктологических применяют специальные методы исследования (пальцевое, аноскопия, исследование ректальным зеркалом, ректоромоноскопия, фистулоскопия и фистулография, сфинктерометрия, рентгенологический, лимфоангио-аденография, фиброколоноскопия).

Пальцевое исследование необходимо проводить во всех случаях заболеваний прямой кишки, независимо от его характера. Это исследование дает возможность составить достаточно точное представление о состоянии прямой кишки. Положение исследуемого может быть различным: коленно-локтевое; плече-локтевое; лежа на боку с приведенными к животу коленями; лежа на спине с согнутыми в коленях ногами; на корточках. Если обнаружен патологический процесс, то ему должны быть даны точные координаты по циферблату часов, а также глубина залегания и расположение патологического процесса по отношению к кожно-анальной линии. Одновременно проверяют анальный рефлекс Россолимо — сокращение сфинктера при раздражении кожи анальной или периапальной области.

 Аноскопия — исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки при помощи аноскопа. При помощи аноскопа можно выполнять небольшие по объему диагностические манипуляции: осмотр анального канала, взятие биопсии в его зоне.

Исследование ректальным зеркалом рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12—14 см. Положение больного такое же, как и при пальцевом исследовании прямой кишки.

Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30—35 см от заднего прохода.

Для ректороманоскопии наиболее приемлемы коленно-локтевое, коленно-грудное и коленно-плечевое положения.

Ректороманоскопия является безопасной процедурой, если врач, проводящий исследование, все время видит просвет кишки. Показания к ректороманоскопии в настоящее время значительно расширены в связи с широким проведением профилактических осмотров. Противопоказания: острый воспалительный процесс прямой и ободочной кишки, повышенная кровоточивость слизистой оболочки, сердечная декомпенсация, тяжелое общее состояние, сужение просвета анального канала и прямой кишки. Ректороманоскопию сочетают с биопсией слизистой оболочки опухолевидных образований и полипов.

Фистулоскопия и фистулография — диагностические приемы, дающие возможность определить вид и характер аноректального свища. При фистулоскопии через наружное отверстие свищевого хода вводят 1 мл 1% раствора метиленовой сини для установления полных или неполных свищей. Перед фистулоскопией в прямую кишку вводят марлевый тампон. Если тампон окрашен в синий цвет, то свищ считают полным. Однако, если имеются изгибы свища или временная закупорка, окрашивания может не быть.

Для диагностики сложных параректальных свищей, эпителиальных копчиковых ходов и кист крестцово-копчиковой области применяют контрастную фистулографию с использованием растворов йодлипола, сергозина, кардиотраста и других препаратов. Цель фистулографии: выяснить направление хода свища, его разветвлений и возможную связь с рядом расположенными органами — костями таза, придатками матки, кистами крестцово-копчиковой области, предстательной железой и др.

Сфинктерометрия — метод объективного определения физиологического тонуса произвольного жома прямой кишки.

Наибольшее распространение в СССР имеет сфинктерометр Аминева, принцип действия которого основан на извлечении оливы (деталь прибора) из прямой кишки через жом, что уподобляется прохождению каловой пробки при дефекации. Показатели сфинктерометрии определяются в граммах. В норме у здоровых взрослых мужчин: тонус—600 г, максимальная сила — 900, волевое усилие — 300 г; у женщин тонус — 500 г, максимальная сила — 775, волевое усилие — 275 г. Необходимо учитывать, указывает Н. А. Яковлев, что максимальные показатели у мускулистых мужчин повышаются на 200—300 и более, а у ослабленных, пожилых людей и многорожавших женщин показатели снижаются на 100 г.

Широко применяют метод рентгенологического исследования, а в последнее время — фиброколоноскопию с использованием волокнистой оптики.

Всем проктологическим больным необходимо проводить копрологическое исследование кала и выделений из кишечника, что позволяет судить о функциональных и органических поражениях различных отделов желудочно-кишечного тракта. В случаях, когда по каким-либо причинам невозможно сделать биопсию, проводят цитологическое исследование отделяемого слизистой оболочки кишки.

Лимфангиоаденографией выявляется состояние лимфатических сосудов и лимфатических узлов и возможное их поражение раковыми метастазами. Контрастное вещество (йодлипол, кардиотраст, диодон и др.) вводят в лимфатические сосуды на стопе с последующим производством рентгеновских снимков. Перед исследованием необходимо проверить переносимость больным препаратов, содержащих йод.

Анальные сосочки — эмбриональные остатки клоачной мембраны. Если они значительно увеличиваются, то возникает постоянное раздражение анального канала, увеличиваются выделения, неполно замыкается сфинктер, отмечается его спастическое сокращение, сопровождающееся болью.

Выпадение прямой кишки — патологическое состояние, при котором прямая кишка, опускаясь книзу, выступает, точнее, выворачивается наружу через отверстие заднего прохода. Все выпадения прямой кишки можно подразделить на выпадение слизистой оболочки и выпадение всех слоев прямой кишки.

Н. А. Яковлев и другие различают 4 степени выпадения прямой кишки:

I степень — выпадение кишки при дефекации (затем она самостоятельно вправляется);

II степень — выпадение прямой кишки при дефекации (прямая кишка вправляется только с помощью рук больного);

III степень — выпадение прямой кишки происходит не только при дефекации, но и при кашле, смехе, больные плохо удерживают газы и кал.

IV степень — выпадение происходит при ходьбе или в положении стоя, больной полностью не удерживает кишечное содержимое.

У взрослых выпадение слизистой прямой кишки чаще всего является осложнением внутреннего геморроя и происходит во время дефекации, при кашле, чихании, напряжении мышц переднего брюшного пресса.

Клиническая картина выпадения всех слоев прямой кишки настолько характерна и ярка, что диагноз установить нетрудно.

Выпадение прямой кишки принимает стойкий характер и наступает при каждой дефекации.

Из бескровных хирургических методов лечения выпадения прямой кишки применяют введение под слизистую кишки или по ее окружности различного рода склерозирующих веществ, чтобы добиться рубцового склероза стенки кишки путем асептического химического воспаления.

У взрослых при тотальном выпадении прямой кишки в подавляющем большинстве случаев показано оперативное лечение.

Существующие методы оперативного лечения выпадения всех слоев прямой кишки делят на 5 групп:

1) метод сужения заднего прохода или искусственное укрепление наружного сфинктера;

2) операция ректопексии или прикрепления дисталыюго отдела прямой кишки к неподвижным частям малого таза;

3) метод колопексии, т. е. черезбрюшинная фиксация ди-стального отдела сигмы к неподвижным образованиям таза или к брюшной стенке;

4) операция, направленная на укрепление тазового дна и промежности;

5) метод частичной или полной резекции выпавшей кишки. Характер оперативного вмешательства при выпадении прямой кишки зависит от степени и формы выпадения.

Врачебно-трудовую экспертизу при выпадениях прямой. кишки проводят в соответствии со степенью выпадения прямой кишки.

Больные, страдающие полным выпадением прямой кишки (IV степень), полностью нетрудоспособны в производственных условиях, могут работать только в специально созданных условиях. Им необходимо настойчиво рекомендовать операцию. В послеоперационном периоде, по выписке из хирургического стационара, с целью предупреждения рецидива необходимо исключить тяжелый физический труд.

При выпадении прямой кишки II—III степени противопоказана работа, связанная с физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах.

Рекомендуется работа лишь с незначительным физическим напряжением, в положении сидя. Эти больные ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы), им рекомендуется оперативное лечение.

После операции трудоспособность восстанавливается, но необходимо также ограничить тяжелый физический труд.

Больные с выпадением прямой кишки I степени трудоспособны, им доступны все виды труда, противопоказан подъем и перенос больших тяжестей.

Геморрой — расширение подслизистых вен прямой кишки с наличием определенных клинических проявлений: боль, воспаление, кровотечение, тромбоз, выпадение геморрагических узлов, хотя наличие всех этих симптомов одновременно не всегда обязательно. Это одно из наиболее распространенных -заболеваний анального канала, которым страдают как мужчины, так и женщины. В. Л. Ривкин, О. О. Капуллер (1976) в этиопатогенезе геморроя придают большое значение роли пещеристых тел прямой кишки. Различают наружный и внутренний геморрой. Однако имеются случаи, когда в образовании геморроидальных узлов участвуют два сплетения — внутреннее и наружное (комбинированный геморрой).

Заболевание начинается незаметно, постепенно, с чувства щекотания, зуда, тяжести в области заднего прохода или присутствия инородного тела в нем.

Внутренние геморроидальные узлы, располагающиеся под слизистой оболочкой выше гребешковой линии и занимающие область ректальных колонн, появляются раньше. Но они могут захватить и более высокие зоны слизистой оболочки прямой кишки.

Наружные геморроидальные узлы возникают позже внутренних, как результат длительного заболевания геморроем.

При воспалении геморроидальные узлы становятся отечными, плотными и болезненными.

Одно из частых и типичных проявлений геморроя — кровотечения при дефекации, от едва заметных следов до истечения струей. Повторные обильные кровотечения могут привести больного к анемии и резкому истощению.

Внутренние геморроидальные узлы вследствие рыхлости подслизистого слоя могут выпадать, что приводит к их тромбозу, появляется сильная боль. Выпавшие геморроидальные узлы могут омертвевать.

При выпадении геморроидальные узлы закрывают отверстие заднего прохода и препятствуют нормальному опорожнению кишечника.

Если геморрой принимает хроническое течение, то наружные геморроидальные узлы могут тромбироваться и запусте-вать, вследствие чего образуются так называемые анальные бахромки, которые затрудняют проведение туалета анальной области и нередко служат причиной частых раздражений этой области.

Лечение геморроя может быть консервативным и хирургическим.

При неосложненном геморрое консервативное лечение сводится к применению рациональной диеты и систематическому туалету области заднего прохода. Пища должна быть разнообразной, растительно-молочной, высококалорийной, с достаточным количеством витаминов, а также черного хлеба, чтобы предупредить у больного запоры. Из рациона необходимо исключить алкогольные напитки, острые блюда, которые могут явиться причиной обострения геморроя. Важно добиться ежедневного мягкого стула.

Медикаментозное лечение направлено на устранение отдельных симптомов геморроя, для чего больным в свечах назначают кровоостанавливающие, обезболивающие, антисептические, противовоспалительные, а также вяжущие средства.

Применяют также склерозирующие вещества в виде под-слизистых новока/шо-спиртовых инъекций, варикоцида и рас*-творов карболовой кислоты.

При ущемлении выпавших геморроидальных узлов необходимо ввести обезболивающие (морфин, пантопон, промедол), сделать пресакральную блокаду 0,25% раствором новокаина, а затем осторожно вправить геморроидальные узлы.

Показания к хирургическому лечению геморроя:

1) повторные кровотечения, обескровливающие больного;

2) повторяющиеся воспаления и выпадения геморроидальных узлов; 3) частые раздражения и зуд в заднем проходе; 4) выпадение узлов и слизистой оболочки без наличия воспаления.

Число методов хирургического лечения геморроя чрезвычайно велико и их применение в каждом случае индивидуально, в зависимости от формы и проявления заболевания. Однако наиболее радикальной операцией, применяемой большинством хирургов, является метод Меллиган — Моргана в модификации научно-исследовательского института проктологии — иссечение геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах циферблата снаружи внутрь с прошиванием и перевязкой сосудистых ножек и ушиванием кожно-слизистых ран.

Операции проводят под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, местным обезболиванием в сочетании с нейролептанальгезией, эпидуральной анестезией или наркозом.

Вопросы врачебно-трудовой экспертизы при геморрое решаются индивидуально. Больным с неосложненным геморроем, которым проводят консервативное лечение в условиях поликлиники, без отрыва от производства, больничный лист не выдают. При осложненном геморрое, когда проводят оперативное лечение в условиях хирургического стационара, по выписке из стационара после операции выдают больничный лист до 10 дней, который продлевает ВКК в зависимости от профессии больного.

Для врача-эксперта при геморрое имеет особое значение осложнение в виде значительной анемии, с часто повторяющимися кровотечениями. После геморроидэктомии и выписки из стационара не всегда сразу устраняются явления анемии. В таком случае этих больных в зависимости от степени выраженности анемии признают ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности).

Зуд заднего прохода — локальный нейродермит, связанный о расстройством чувствительной сферы нервной системы, имеющий различную этиологию, одно из самых мучительных и тягостных страданий у проктологических больных.

Н. А. Яковлев (1976) различает идиопатический, первичный, эссенциальный и вторичный зуд. Причины идиопатического зуда не ясны.

Причины вторичного зуда:

1) постоянное длительное раздражение кожи анального канала и перианальной области выделениями из прямой кишки;

2) энтеробиоз;

3) недостаточный туалет области заднего прохода;

4) тесная трущая одежда;

5) запоры;

6) тесное белье из синтетической ткаци.

Различают две формы зуда — влажную и сухую. Кожа при влажной форме отечная, влажная, мацерированная, при сухой форме — утолщена, с выраженными радикальными складками и гиперкератозом. В некоторых случаях зуд носит приступообразный характер, а хронические формы продолжаются многие годы, усиливаясь в осеннее и зимнее время.

Лечение зуда заднего прохода трудный и сложный вопрос, к которому необходимо подходить строго индивидуально, с учетом генеза заболевания. Требуется комплексное лечение с участием дерматолога, невропатолога и гинеколога.

Кандиломы заднего прохода бывают обычно множественными, дольчатыми и выступают над кожей в виде «цветной капусты», а их появлению способствуют мацерация кожи, повышенная влажность ее, выделения из влагалища и кишечника. Между дольками кандилом скапливается отделяемое с неприятным зловонным запахом.

Лечение хирургическое — иссечение кандилом, с предварительной постановкой реакции Вассермана для исключения сифилиса.

Полипы прямой кишки — доброкачественные опухоли слизистой оболочки, сидящие на ножке или на более широком основании. Истинные аденомотозные полипы, одиночные или групповые, представляют собой заболевание, расцениваемое как факультативный, а в последующем и облигатный предрак, что требует соответствующей онкологической настороженности.

По гистологическому строению различают полипы:

1) простые (гиперпластические);

2) аденоматозные или железистые (с пролиферацией, малигнизацией);

3) ворсинчатые опухоли;

4) фиброзные опухоли.

Лечение хирургическое:

1) трансанальное иссечение полипов;

2) электрокоагуляции через ректоскоп.

Парапроктит острый — все острее гнойные поражения стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки. Заболевания, способствующие развитию парапроктита: геморрой, трещины анального канала, стриктуры прямой кишки, проктиты различной этиологии.

Острые парапроктиты подразделяют на подкожные, под-кожно-подслизистые, подслизистые; ишиоректальные; пельвеоректальные, в том числе ретроректальные и подковообразные, передние и задние. Основную массу острых парапроктитов составляют подкожно-подслизистые и ишио-ректальные. Инфекция может быть самой различной, как гноеродная, так и анаэробная.

Острый парапроктит в стадии раннего инфильтрата можно лечить консервативными методами. Если инфильтрат не рассасывается, происходит нагноение, следует применить оперативное вмешательство.

Радикальность оперативного лечения острых парапрокти-тов может быть достигнута только при устранении входных ворот инфекции.

При первичных острых парапроктитах поверхностной локализации необходимо проводить радикальную операцию — иссекать наружную стенку гнойника вместе с пораженными криптами по Габриэлю.

При глубоких (ишеоректальных, пельвеоректальных, ректоректальных) острых парапроктитах с целью устранения внутреннего отверстия рекомендуется проводить вскрытие абсцесса с некроэктомией и проведением шелковой лигатуры через внутреннее отверстие.

Если во время операции по поводу острого парапроктита глубокой локализации при введении метиленового синего в полость абсцесса внутреннее отверстие не выявляется и нет видимого гнойного хода к линии крипт, то можно ограничиться широким дугообразным вскрытием абсцесса и дренированием полости. Операции по поводу острого парапроктита лучше проводить под общим обезболиванием.

Проктит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки прямой кишки. По клиническому течению различают острый и хронический проктит. При остром проктите больные предъявляют жалобы на боль, чувство жжения и переполнения в прямой кишке, учащенные позывы на дефекацию, выделение жидкой слизи, серозно-кровянистой жидкости, иногда с примесью гноя. Больному острым парапроктитом необходим покой, облегченная малошлаковая диета, антибиотики и сульфаниламидные препараты, местно в прямую кишку вводят по 50 мл 0,5% раствора колларгола или оливкового масла.

Хронические проктиты могут быть как следствие острых, в некоторых случаях развиваются самостоятельно, могут быть катаральными и язвенными.

При хроническом проктите — ежедневное промывание прямой кишки слабыми растворами марганцовокислого калия, азотнокислого серебра (1 : 5000).

Рак прямой кишки из всех новообразований данной локализации встречается наиболее часто, болеют лица любого возраста, однако чаще всего — от 40 до 60 лет. Экзофитная форма роста рака прямой кишки преобладает над эндофитной. Клинически рак прямой кишки протекает весьма разнообразно и зависит от локализации опухоли, стадии ее развития, степени злокачественности, наличия или отсутствия изъязвления.

В зависимости от локализации различают анальный рак, рак ампулы прямой кишки и проксимального ее отдела. Подавляющая часть опухолей по гистологической структуре представляет типичную аденокарциному. Слизистый, солидный и скиррозный рак встречается значительно реже. В анальной части прямой кишки наблюдается плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения. Неороговевающий рак обладает высокой степенью злокачественности.

Международная клиническая и гистопатологическая классификация злокачественных опухолей прямой кишки:

Т0— первичная опухоль;

T1 — опухоль, занимающая '/з или менее длины или окружности прямой кишки и не инфильтрирующая мышечный слой;

Т2 — опухоль, занимающая более '/з, но не более половины длины прямой кишки или ее окружности, а также инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничения сме-щаемости кишки;

Т3 — опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызывающая ограничение сме-щаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры;

Т4 — опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы;

NX— поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатических узлов невозможно, следует использовать категорию N*, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например N* и А'х+;

М — отдаленные метастазы;

Мо — нет признаков отдаленных метастазов;

Mх — имеются отдаленные метастазы.

Р —гистопатологические категории (определяемые после операции):

P1 — рак, инфильтрирующий только слизистую прямой кишки;

Р2 —рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку;

Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную, но не инфильтрирующий субсерозную оболочку;

Р4 —рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.

С0 — гистологическое деление (по степени злокачественности):

C1 — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток;

С2 — аденокарцинома со средней степенью дифференциров-ки клеток;

С3 — анапластическая карцинома.

Скрытое и малосимптомное течение заболевания в ранних стадиях нередко приводит к запоздалому распознаванию, запущенности процесса и неудовлетворительному лечению.

Ранние наиболее характерные признаки рака прямой кишки: неприятные ощущения в области заднего прохода и крестца, тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами, тупая боль при дефекации, выделение крови и слизи (иногда крови и гноя).

Диагноз рака прямой кишки ставят на основании пальцевого исследования, ректороманоскопии и рентгенологического исследования. Во время ректороманоскопии можно взять кусочек опухоли для биопсии.

Рак прямой кишки необходимо дифференцировать от доброкачественных опухолей, сифилиса и полипов прямой кишки, геморроя, туберкулезной язвы перианальной кожи и анального канала, отграниченных инфильтративных парапроктитов, хронических прямокишечных свищей, хронических трещин заднего прохода с каллезными краями и плотным основанием, хронического язвенного проктита, хронических ректо-вагинальных свищей.

Лечение рака прямой кишки хирургическое, при котором применяют как радикальные, так и сугубо паллиативные операции. В предоперационном периоде необходимо провести курс рентгенотерапии.

Характер хирургического вмешательства зависит от стадии развития опухолевого процесса и уровня его расположения.

А. Н. Рыжих и Л. М. Нисневич все оперативные вмешательства на прямой кишке при раке делят на три группы:

1) паллиативные операции, цель которых — выведение наружу каловых масс путем наложения калового свища (anus preternaturalis), при этом опухоль остается нетронутой;

2) консервативные операции — удаление основного опухолевого очага (эти операции недостаточно радикальны);

3) операции, при которых полно и широко удаляют как основной опухолевый очаг, так и вовлеченные в процесс лимфатические узлы.

Свищи прямой кишки -  свищевые ходы, расположенные вблизи заднепроходного отверстия, они являются следствием острого парапроктита.

По анатомическому расположению свищи разделяют на: подкожно-подслизистые, ишиоректальные, пельвиоректальные, ректоректальные и ректовагинальные.

По отношению к сфинктеру — интрасфинктерные, пресфин-ктерные и экстрасфинктерные.

По расположению свищевых отверстий — полные (наружные и внутренние), неполные (наружные и внутренние) с временно рецидивированным внутренним отверстием.

По клинической картине — простые, сложные (ветвистые, с расширениями, затеками, инфильтратами), подковообразные и рецидивные.

Диагноз свищей прямой кишки устанавливают при наружном осмотре, пальпаторном исследовании, пальцевом исследовании прямой кишки, когда находят внутреннее отверстие свища, при исследовании свищевого хода пуговчатым зондом, а также введении в свищевой ход 1% раствора метиленовой сини.

Фистулографию применяют при сложных свищах для уточнения направлений дополнительных ходов, установления затеков, карманов.

Лечение свищей прямой кишки хирургическое, а его характер зависит от формы свища.

Трещина заднего прохода — щелевидный разрыв слизистой оболочки анального канала, располагается, как правило, на задней его стенке. Чрезвычайно мучительное страдание, возникающее в большинстве случаев у лиц с хроническими запорами. В начале заболевания трещина является простым разрывом кожи анального канала (анодермы).

Жалобы больного: чувство жжения, давления, расширения, наличия инородного тела в прямой кишке с иррадиацией боли в промежность, мочевой пузырь, крестец, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. Боль наступает вскоре после дефекации и продолжается в течение многих часов.

Остро возникшая трещина заживает в короткий срок в результате консервативных мероприятий (теплые сидячие ванны, микроклизмы с ромашкой, геморроидальные свечи с анестезином) и регулирования стула. В некоторых случаях острую трещину с наклонностью к хроническому течению можно лечить путем растяжения сфинктера прямой кишки по Рекомье или введением новокаина или спирт-новокаина под ее дно, сочетая эти мероприятия с консервативной терапией.

Показания к хирургическому лечению:

1) отсутствие эффекта от Консервативного лечения в течение 3 месяцев;

2) хроническая трещина в виде язвы;

3) наличие пограничных бугорков;

4) зуд.

Операцию по поводу трещины проводят по типу операции Габриэля.

Эпителиальные копчиковые ходы — врожденное заболевание крестцово-копчиковой области, характеризующееся наличием в подкожной клетчатке хода, выстланного эпителием.

Различают неосложненные и осложненные копчиковые ходы.

Для неосложненных эпителиальных копчиковых ходов характерны: тупые постоянные боли в крестцово-копчиковой области, зуд и мацерация кожи в межъягодичной области, наличие в межъягодичной складке на уровне V крестцового позвонка одного или нескольких отверстий, из которых выступает пучок длинных тонких атрофичных волос; выделение из отверстий скудного количества серозной или серозно-гнойной жидкости.

При осложненных эпителиально-копчиковых ходах в крес-цово-копчиковой области образуется абсцесс, возникающий после травмы, повышается температура, появляются общая слабость, недомогание. Местно в межъягодичной области имеется болезненная припухлость и инфильтрация, кожа над ней имеет синевато-фиолетовую или красную окраску.

Может быть и эпителиальный копчиковый ход со вторичными гнойными свищами и затеками.

В отличие от эпителиальных копчиковых ходов в крестцово-копчиковой области могут встречаться дизонтогенетические кисты и опухоли. Они, как правило, располагаются кпереди от крестца и копчика. Патологоанатомы и онкологи эти кисты и опухоли рассматривают как облигатный предрак.

Для уточнения диагноза эпителиального копчикового хода применяют введение метиленового синего в первичное отверстие хода, всегда выливаемого через вторичные свищевые ходы. Во время фистулографии при эпителиальных копчиковых ходах прямая кишка всегда интактна, выявляются формы разветвления ходов.

Как при эпителиально-копчиковых ходах, так и кистах крестцово-копчиковой области нужно хирургическое лечение.

При неосложненных эпителиальных копчиковых ходах проводят радикальное иссечение одним блоком участков кожи со всеми разветвлениями ходов и последующим послойным ушиванием раны. Осложненные ходы оперируют либо радикально, либо с предварительным вскрытием абсцесса.


Читайте также:

 
< Пред.   След. >
Последние новости

Регистрация доменных имен, хостинг! 

Яндекс.Метрика

Выбор Portal.Lg.Ua - NATO
Ответственность за содержание публикации полностью ложится на источник информации (см.«Сайт Источника. Администрация портала Ukrwebmir Net может не разделять мнение автора.
пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ www.femina.com.ua
            пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ       Rambler's Top100       Rambler's Top100      
Copyright © 2006 - 2015
Компания вебдизайна Интернет технологий "Планета-плюс"