РАЗДЕЛ V. ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ |
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА В половом члене различают задний широкий укрепленный конец — корень (radix penis), тело (corpus penis) и головку (glans penis); переднюю и заднюю поверхности. Корень скрыт под мошонкой и фиксирован к костям и диафрагме таза, в результате чего он является неподвижной, фиксированной частью (pars fixata), остальная часть полового члена подвижна (pars mobilis). Половой член состоит из двух собственных пещеристых тел (corpora spongiosum penis) и пещеристого тела мочеиспускательного канала (corpus саvernosum urethrae), которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади — луковицу (bulbus penis) (рис. 269). Кожа полового члена растяжима, легко подвижна, кожа головки тонка, плотно сращена с подлежащей белочной оболочкой пещеристого тела головки и поэтому неподвижна (рис. 270). Кожа члена у основания головки собирается в виде складки, образуя крайнюю плоть (praeputium). Между головкой и крайней плотью образуется препуциальный мешок, открытый кпереди. 269. Пещеристые и губчатые тела полового члена и мочеиспускательного канала (по Р. Д. Синельникову). 270. Мужской половой член. Кожный покров и фасция полового члена частично удалены (по Р. Д. Синельникову). Пещеристые тела полового члена представляют собой вытянутое в виде цилиндра образование с заостренными концами. Начинаются они ножками от внутренней поверхности нижних ветвей лобковой и седалищной костей. У нижней части симфиза ножки срастаются с ним и продолжаются в тело полового члена, располагаясь по тыльной его стороне. Пещеристые тела соединены между собой так, что на тыльной и задней их поверхностях образуются углубления; в первом расположены тыльные сосуды, во втором — пещеристое тело уретры. Пещеристое тело уретры значительно длиннее и тоньше пещеристых тел полового члена. Внутри его проходит часть мочеиспускательного канала. Дистальный конец пещеристого тела уретры заканчивается головкой, в углубление основания которой входят дистальные концы пещеристых тел полового члена. Задний отдел головки выдается вперед и носит название венчика (corona glandis), позади которого расположена шейка (collum glandis). Каждое пещеристое тело окружено белочной оболочкой (tunica albuginea). Все три пещеристых тела покрыты общей фасцией (fascia penis). Поверх фасции расположен слой рыхлой подкожной клетчатки, а затем кожа. Пещеристые пространства наполнены кровью, поступающей из аа. profundae penis. В области симфиза половой член фиксирован двумя связками: поверхностной, поддерживающей (lig. suspensorium penis s. superficiale) и глубокой, пращевидной (lig. fundiforme penis). Пещеристые тела у корня полового члена прикрыты мышцами, которые образуют с каждой стороны по седалищно-луковичному треугольнику. Внутренней стороной треугольника является луковично-пещеристая мышца (m. bulbo-spongiosus), которая охватывает нижне-боковую поверхность bulbus penis и срастается по средней линии с такой же мышцей противоположной стороны. У места их сращения образуется шов (raphe). Латеральную сторону образует седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus), а заднюю — поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis). Луковично-пещеристая и седалищно-пещеристая мышцы принимают участие в эрекции. Половой член богато васкуляризован. Артериальную кровь он получает из внутренней срамной артерии, от которой отходят: артерия луковицы мочеиспускательного канала (a. bulbi penis), артерия уретры (a. urethralis), глубокая артерия полового члена (a. profunda penis) и тыльная артерия полового члена (а. dorsalis penis). A. dorsalis penis снабжает кровью кошу полового члена, фасции, кавернозные тела, головку и, частично, кавернозное тело уретры, анастомозируя с a. urethralis. Аа. profunda penis проходят в толщу пещеристых тел, образуя густую сеть анастомозов с артериями противоположной стороны. Вены полового члена делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены идут из корня полового члена кнаружи и впадают в большую бедренную вену, глубокие анастомозируют с поверхностными на головке полового члена и вливаются во внутреннюю срамную вену. Главной веной является v. dorsalis penis, которая несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря (рис. 271).
Лимфатические сосуды разделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды собирают лимфу из кожи и подкожной клетчатки полового члена и вливаются в срединные паховые лимфатические узлы, глубокие образуют в толще головки густую сеть, от которой стволики идут в кольцевидный лимфатический ствол, откуда лимфа по truncus dorsalis profundus впадает частично в nodi lymphatici inguinalis superiores et inferiores, частично в nodi lymphatici iliaci interni. Иннервация полового члена осуществляется п. dorsalis penis, который является концевой ветвью срамного нерва (п. pudendus). Он ветвится в коже пещеристых тел и головке. Nn. erigentes происходят из centrum erectionis, расположенного в боковых рогах спинного мозга на уровне I—III сегментов. Симпатические нервные волокна идут от предстательного сплетения в составе пещеристых нервов (nn. cavernosis penis) (Г. Рихтер).
РАССЕЧЕНИЕ УЗДЕЧКИ При короткой уздечке крайняя плоть не сдвигается за бороздку, что способствует скоплению смегмы и микробов в препуциальном мешке. В результате этого возникает баланопостит. Кроме того, короткая уздечка сгибает головку полового члена, что вызывает резкие боли при эрекции и половом сношении. Для предупреждения упомянутых осложнений производят рассечение уздечки — френулотомию. Техника операции. Крайнюю плоть как можно больше отворачивают от головки. Уздечку натягивают и рассекают в поперечном направлении. На края раны накладывают 2—3 узловых шва в поперечном направлении. Концы ниток завязывают над марлевым валиком (рис. 272), 272. Френулотомия. а — укороченная уздечка рассечена в поперечном направлении; б — наложение узловых швов в продольном направлении; в — конечный этап операции.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ФИМОЗЕ 273. Расширение отверстия препуциального мешка. Из оперативных методов лечения фимоза наиболее часто применяют круговое иссечение крайней плоти (circumcisio). Техника операции (рис. 274). В препуциальное отверстие между головкой полового члена и крайней плотью до венечной борозды вводят желобоватый зонд. Зажимами Пеана захватывают крайнюю плоть, натягивают и оба ее листка по дорсальной поверхности рассекают от наружного отверстия до борозды. Продолжая разрез по ходу препуциальной борозды, крайнюю плоть отсекают по всей окружности, сохраняя в целостности уздечку. Оба листка препуциального мешка сшивают узловыми швами. Концы нитей завязывают над марлевым валиком.
274. Круговое иссечение крайней плоти. а — крайняя плоть оттянута; б — рассечение крайней плоти по дорсальной поверхности; в — круговое отсечение крайней плоти; г — наложение узловых швов на препуциальные листки; д — заключительный этап кругового иссечения крайней плоти.
275. Операция Шлоффера. а — линия разреза препуциальных листков; б— рассечение внутреннего листка крайней плоти; в — наложение швов на препуциальные листки; г — вид крайней плоти после пластики по Шлофферу. Метод Розера. Между головкой и внутренним листком препуциального мешка вводят до коронарной бороздки желобоватый зонд, по которому рассекают оба листка крайней плоти. Наружный листок рассекают несколько больше, в результате чего при отодвигании препуциума кзади он становится проксимальнее внутреннего (рис. 276). Оба препуциальных листка сшивают узловыми кетгутовыми швами. 276. Операция Розера. а — между головкой и внутренним листком препуциального мешка введен желобоватый зонд; б — линии рассечения препуциальных листков; в — крайняя плоть рассечена на дорсальной поверхности; г — заключительный этап операции.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАФИМОЗЕ Техника операции. Смазав головку полового члена вазелином, средним и указательным пальцами обеих кистей плотно охватывают половой член ниже ущемляющего кольца. В то же время большими пальцами стараются продвинуть головку члена в ущемляющее кольцо, одновременно натягивая на нее крайнюю плоть. Для той же цели можно использовать другую методику. Половой член при этом охватывают ниже ущемляющего кольца одной рукой (рис. 277) и натягивают на головку крайнюю плоть, а указательным и большим пальцами другой руки в это время продвигают головку за ущемляющее кольцо. Если таким способом вправить головку не удалось, по дорсальной поверхности ущемляющего кольца продольным разрезом рассекают все его слои (рис. 278). Кожа после этого становится подвижной. Рану не зашивают. 277. Бескровное вправление головки при парафимозе по Эсмарху. 278. Вправление головки полового члена при парафимозе. В последнее время появились и другие оперативные методы лечения парафимоза, из которых заслуживает внимания операция М. И. Гаека и М. Е. Рошаля. Техника операции. Двумя круговыми разрезами по выпуклой поверхности ущемляющего кольца (рис. 279) из наружного листка высепаровывают лоскуты шириной до 1 см. После этого края раны зашивают узловыми кетгутовыми швами. Кожа после такой операции свободно передвигается. 279. Операции при парафимозе. а — рассечение крайней плоти; б — линия разреза по выпуклой поверхности ущемляющего кольца, в — выделение лоскута из наружного листка ущемляющего кольца; г — наложение узловых швов на рану.
Для оперативного лечения слоновости наружных половых органов предложено большое количество методов пластики мошонки и полового члена. Операция П. М. Медведева. Двумя полуовальными разрезами у нижнего полюса яичек послойно рассекают ткани мошонки. Рассечение тканей производят на всю глубину до освобождения яичек с придатками. Удаляют измененные ткани и формируют новую мошонку из оставшихся участков кожи бывшей мошонки и кожи промежности. Сформировав мошонку, производят отсечение патологических тканей полового члена. С этой целью круговым разрезом на уровне головки отсекают ложный половой член. Далее на задней поверхности полового члена проводят два продольных разреза. Выкроенную таким образом фиброзную ленту удаляют и половой член полностью высвобождают от избыточных тканей. По задней поверхности полового члена и у головки его накладывают узловые швы (рис. 280).
280. Операция П. М. Медведева. а — линии разрезов при слоновости полового члена и мошонки; б — удаление патологически измененных тканей мошонки; в — отсечение патологически измененных тканей полового члена; мошонка сформирована из остатков ее кожи и кожи промежности; г — освобождение полового члена от избыточных тканей; д — кожные швы полового члена.
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОНДИЛОМАХ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Остроконечные кондиломы (condylomata accuminata) чаще всего располагаются на внутреннем листке крайней плоти, на головке полового члена, в венечной его бороздке и в области уздечки. Из всех методов удаления кондилом наилучшим следует считать отсечение их электроножом или оперативное удаление ножницами (рис. 281) с последующей электрокоагуляцией. После операции накладывают марлевую повязку с вазелином.
281. Состригание кондилом полового члена.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА К наиболее распространенным операциям при злокачественных новообразованиях полового члена относятся: частичная ампутация, скальпирование, полная ампутация и эмаскуляция. Частичная ампутация полового члена. Головку полового члена оттягивают кверху и, отступя от края опухоли на 1,5—2 см, круговым разрезом в пределах здоровых тканей рассекают кожу и фасцию до белочной оболочки. Сдвигают кожу кзади и со стороны спинки члена пересекают оба пещеристых тела до мочеиспускательного канала. Пещеристые тела прошивают узловыми кетгутовыми швами с захватом белочной оболочки. Мочеиспускательный канал отсекают на 1—1,5 см дистальнее пещеристых тел. Заднюю стенку мочеиспускательного канала и кожу рассекают продольным разрезом длиной до 1—1,5 см и сшивают отдельными узловыми швами (рис. 282). В мочевой пузырь вводят постоянный катетер. 282. Частичная ампутация полового члена. а — мочеиспускательный канал отсекают на 1—1,5 см дистальней пещеристых тел; б — пещеристые тела с захватом белочной оболочки ушиты узловыми кетгутовыми швами; в — слизистая оболочка мочеиспускательного канала узловыми швами сшита с кожей. Существует ряд модификаций частичной ампутации полового члена. Наибольшего внимания заслуживает следующая. На тыле члена отсепаровывают кожный лоскут и оттягивают его кзади. Затем производят круговую ампутацию. Мочеиспускательный канал отсекают на 1—1,5 см кпереди от пещеристых тел. На кавернозные тела накладывают узловые кетгутовые швы с захватом белочной оболочки. В кожном лоскуте вырезают отверстие, в которое вшивают отрезок мочеиспускательного канала (рис. 283). На кожу накладывают швы. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер. 283. Ампутация полового члена. а — на тыле члена выкроен кожный лоскут; б —в кожном лоскуте вырезано отверстие; на пещеристые тела наложены узловые швы; в — отрезок мочеиспускательного канала вшит в отверстие кожного лоскута. А. Л. Шабад после рассечения кожи на уровне ампутации сдвигает кожу культи члена к корню его и полностью иссекает подкожную клетчатку вплоть до белочной оболочки кавернозных тел. После ампутации кожу, лишенную подкожной клетчатки, он вновь надвигает на оголенные кавернозные тела и сшивает со стенкой уретры. В тех случаях, когда опухоль захватывает одну только кожу крайней плоти и члена, К. П. Сапожков предложил производить полное удаление кожи органа (скальпирование) с последующей его пластикой кожей мошонки. Техника скальпирования. Вокруг полового члена производят круговой разрез (рис. 284). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой до белочной оболочки пещеристых тел. Края кругового кожного разреза на половом члене захватывают зажимами, путем тракции скальпируют с кавернозных тел до венечной бороздки и отсекают от полового члена. Последний заворачивают во влажную марлевую салфетку и отводят. Под корнем полового члена в мошонке между обеими яичками прокладывают туннель, куда вводят оскальпированный половой член. Головку его выводят наружу через поперечный разрез, сделанный в самой нижней точке мошонки. Верхнее отверстие туннеля зашивают наглухо. Края раны нижнего отверстия туннеля в мошонке сшивают с половым членом на уровне его шейки. Через 1—2 месяца половой член выделяют из мошонки двумя параллельными боковыми разрезами. Разрез проводят на коже мошонки на расстоянии 0,5 см от полового члена (рис. 285). Рану мошонки и задней стенки полового члена зашивают наглухо (рис. 286).
284. Скальпирование полового члена. а — кожный разрез при скальпировании; б — круговой разрез у корня полового члена вплоть до пещеристых тел; в — кожу отсекают у венечной борозды; г — граница формирования туннеля под кожей мошонки; д — половой член проведен под кожей мошонки; раны ушиты. 285. Линии разреза при отсечении полового члена от мошонки. 286. Ушивание дефекта кожи после отделения полового члена от мошонки. Полная ампутация полового члена с промежностной уретростомией. Половой член оттягивают кпереди. У корня члена круговым разрезом рассекают кожу с подкожной клетчаткой до белочной оболочки (рис. 287). Кожу сдвигают кзади и пересекают кавернозные тела. Кровотечение останавливают наложением кетгутовых узловых швов на пещеристые тела с захватом белочной оболочки. Мочеиспускательный канал отсепаровывают на расстоянии 4—6 см и отсекают. Затем через операционную рану тупым путем создают туннель, через который мочеиспускательный канал проводят на промежность. У места имплантации уретры кожу промежности рассекают. Во избежание последующего сужения мочеиспускательный канал вшивают в кожу промежности с избытком. В пузырь вводят постоянный катетер. Рану у лона зашивают наглухо.
287. Ампутация полового члена (а), на пещеристые тела с захватом белочной оболочки наложены швы (б). Мочеиспускательный канал вшит в кожу промежности (в). Эмаскуляция. Над корнем полового члена от наружного отверстия левого пахового канала к правому дугообразным разрезом с выпуклостью книзу рассекают кожу с подкожной клетчаткой (рис. 288). Обнажают и выделяют семенной канатик сначала с одной, а затем с другой стороны. Из семенного канатика выделяют и пересекают между двумя лигатурами сначала семявыносящий проток, а затем весь канатик. От обеих сторон предыдущего разреза вниз по краю мошонки проводят два дополнительных боковых дугообразных разреза с выпуклостью внутрь. Оба разреза ведут под мошонку, где они и сходятся на средней линии промежности. Затем пересекают поддерживающие член связки, пещеристые тела и мочеиспускательный канал с сохранением его свободного конца на 2—2,5 см (рис. 289). На пещеристые тела накладывают узловые швы. После этого удаляют половой член, яички и кожу мошонки единым блоком. Уретру подшивают к коже на промежности. Рану зашивают наглухо. В пузырь вводят постоянный катетер. 288. Кожный разрез при эмаскуляции.
289. Эмаскуляция. a — ампутация полового члена; б — наложение узловых швов на пещеристые тела; в — уретра вшита в кожу промежности. Вторым моментом этой операции после заживления раны является удаление пораженных лимфатических узлов. Из многочисленных способов, предложенных для удаления пораженных лимфатических узлов, практическую ценность получила операция Дюкена. Операция Дюкена. Вертикальным разрезом на 8—10 см выше середины пупартовой связки и на 15—20 см ниже ее рассекают кожу до подкожной клетчатки. Кожу широко отсепаровывают в стороны с таким расчетом, чтобы образовать удлиненной формы ромб. Тщательно удаляют подкожную жировую клетчатку от передне-верхней ости подвздошной кости, наружного отверстия пахового канала и на 2—4 см ниже угла скарповского треугольника. По мере отсепаровывания отделенный лоскут заворачивают внутрь. При выделении нижнего отдела ромба перевязывают и пересекают большую подкожную вену бедра и ее ветви. Выделенный препарат поднимают кверху и отсепаровывают от крупных сосудов бедра, убирая при этом и глубокие паховые лимфатические узлы. Освобождая бедренный канал, находят железу Пирогова и удаляют ее вместе с выделенным препаратом. Делают тщательный гемостаз. В рану вводят резиновую полоску и зашивают (рис. 290). 290. Операция Дюкена. а — кожные края мобилизованы; пунктиром показан участок, подлежащий удалению; б — выделенный пакет желез завернут внутрь лоскута; 290. Операция Дюкена. в — освобождение бедренного канала; г — рану послойно ушивают наглухо. Операция Дюкена не позволяет полностью удалить жировую клетчатку в надлобковой области, поэтому М. И. Школьник видоизменил ее. Операция М. И. Школьника. Производят разрез кожи от уровня передне-верхних остей подвздошных костей вертикально вниз до уровня вершины скарповского треугольника с обеих сторон. Оба эти разреза соединяют над лобком в виде буквы Н или П в зависимости от телосложения больного (рис. 291). Кожу тщательно отсепаровывают, а подкожную клетчатку с лимфатическими узлами удаляют после перевязки и пересечения большой подкожной вены справа и слева вместе с надлобковой клетчаткой.
291. Операция М. И. Школьника. а — кожный разрез; б — пунктиром показан участок подлежащий удалению; 291. Операция М. И. Школьника. в — подкожная клетчатка вместе с лимфатическими узлами удалена одним блоком.
ОПЕРАЦИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Операция Н. А. Богораза. Первый этап операции — формирование филатовского лоскута. С этой целью на передне-наружной стенке живота двумя параллельными разрезами в вертикальном направлении выкраивают кожный лоскут длиной 15—18 см и шириной 10—12 см. Края лоскута и кожного дефекта под ним сшивают узловыми швами. На 10-й день после снятия швов приступают к воспитанию лоскута. С этой целью верхний его конец пережимают резиновым катетером сначала на 10 минут, а потом, постепенно увеличивая срок, доводят его до 3 часов. После этого лоскут отсекают (рис. 292) и приступают к обработке культи полового члена.
292. Операция Н. А. Богораза. а — линия отсечения верхней ножки лоскута; б — поверхность разреза лоскута сшивают с поверхностью культи полового члена; в — кожу лоскута узловыми шелковыми швами сшивают с кожей культи члена; г — линия отсечения нижней ножки лоскута; д — в искусственный половой член вставляется хрящевой стержень; е — восстановленный половой член. Кожу вокруг культи отсепаровывают, а поверхность ее обрезают для освежения кавернозных тел. Поверхность разреза лоскута отдельными кетгутовыми швами пришивают к поверхности культи полового члена. Кожу лоскута соединяют шелковыми узловыми швами с кожей культи члена. После снятия швов начинают воспитывать нижний конец лоскута. Когда лоскут не реагирует на трехчасовую перетяжку, его отсекают. Через 2 недели вырезают из ребра хрящевой стержень длиной до 8 см и шириной 1 см. На спинке образованного полового члена проводят продольный разрез. Рану разводят, находят остатки пещеристых тел и рассекают их. В этот разрез помещают хрящевой стержень и пещеристые тела сшивают. Через 1—1% месяца после операции приступают к образованию мочеиспускательного канала для искусственного полового члена по одному из методов, изложенных выше. Операция В. С. Маята. В правой или левой подвздошной области двумя параллельными разрезами выкраивают кожный лоскут длиной 15—20 см и создают филатовский стебель. После заживления раны верхнюю ножку филатовского стебля отсекают и приступают к подготовке культи полового члена. В мочевой пузырь вводят резиновый катетер и выделяют остатки пещеристых тел (рис. 293). Кожу вокруг мочеиспускательного канала не иссекают. Выделив пещеристые тела на 5—6 см за пределы кожного рубца, приступают к удалению подкожной клетчатки филатовского стебля, равного длине культи пещеристых тел. На кожу вокруг мочеиспускательного канала накладывают швы, свободные концы которых проводят через продольный разрез, предварительно сделанный у основания филатовского стебля. Кожный лоскут натягивают на остатки пещеристых тел и подшивают к коже лобка и мошонки. Кожу, оставшуюся вокруг мочеиспускательного канала, узловыми швами подшивают к коже филатовского стебля. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер. Вторую ножку филатовского стебля отсекают после хорошего сращения пещеристых тел с лоскутом. На конец вновь созданного полового члена после отсечения и кожную рану на передней стенке живота накладывают узловые швы. 293. Операция В. С. Маята. а — верхняя ножка филатовского стебля отсечена; б — выделение остатков пещеристых тел из кожных рубцов и удаление жировой клетчатки из филатовского лоскута;
293. Операция В. С. Маята. в — иссечение жировой клетчатки из филатовского лоскута; г — филатовский лоскут натягивается на остатки пещеристых тел; 293. Операция В. С. Маята. д — филатовский лоскут подшит к коже лобка и мошонки; е — заключительный этап. Операция Хаппеля. Двумя параллельными разрезами, проведенными по передней поверхности мошонки, начиная на 1— 2 см выше культи полового члена (рис. 294) выкраивают срединный кожный лоскут с двумя ножками: верхний — у корня полового члена, нижний — на передней поверхности мошонки. Пещеристые тела рассекают и в глубь разреза вставляют конец хрящевого стержня. Рану на мошонке и кожный лоскут ушивают, образовав таким образом искусственный половой член. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер. После заживления раны нижнюю ножку отсекают и приступают к формированию уретры. 294. Операция Хаппеля. а — линии разрезов; б — выкроен срединный лоскут с двумя ножками у корня культи полового члена и на передней поверхности мошонки; подведен хрящевой стержень; в — хрящевой стержень вставлен между культями пещеристых тел; г — восстановленный половой член. Операция Годвина — Скотта. Разрезом в виде ракетки (рис. 295) рассекают кожу вокруг культи полового члена и на передней поверхности мошонки по средней ее линии. Края выкроенного кожного лоскута отсепаровывают по направлению к центру. В мочевой пузырь вводят нелатоновский катетер, над которым края выкроенного лоскута заворачивают и ушивают узловыми кетгутовыми швами. Края кожного дефекта мошонки над созданной уретральной трубкой сшивают отдельными швами. После заживления раны, отступя на 1—1,5 см в обе стороны от созданного мочеиспускательного канала, как показано на рис. 296, производят рассечение кожи. Уретральную трубку вместе с боковыми кожными лоскутами отсепаровывают от мошонки, а дефект в ней ушивают. Кожные лоскуты заворачивают и ушивают на задней поверхности искусственной уретры.
296. Операция Годвина-Скотта. а — линии разрезов при формировании полового члена; б — восстановление полового члена. |