РАЗДЕЛ IV. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ |
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА Мочеиспускательный канал мужчины (urethra masculina) представляет собой состоящую из слизистой и мышечной оболочек узкую трубку длиной 22—25 см, которая служит для выведения мочи и семени. Форму канала уретра принимает только во время акта мочеиспускания или выбрасывания спермы, а в состоянии покоя продольные складки слизистой оболочки непосредственно прилегают одна к другой. Начинается уретра у основания мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum) и заканчивается на верхушке полового члена наружным отверстием (ostium urethrae externum). Анатомически она подразделяется на простатическую часть (pars prostatica), перепончатую (pars membranacea) и пещеристую (pars cavernosa). Из последней выделяют еще луковичную часть (pars spongiosa), соответствующую bulbus urethrae, и часть, заключенную в головке полового члена. С клинической точки зрения весь мочеиспускательный канал принято разделять на два отдела: передний и задний. Под передним подразумевают пещеристую часть канала, а под задним — все остальные его части до внутреннего отверстия. На своем пути уретра образует два изгиба: верхний подлонный изгиб при переходе перепончатой части уретры в пещеристую вогнутостью обращен кверху и кпереди, нижний предлонный при переходе фиксированной части уретры в подвижную обращен вогнутостью книзу и кзади. Если половой член приподнят к передней брюшной стенке, то оба изгиба переходят в общий изгиб, вогнутостью обращенный вперед и вверх. На всем своем протяжении мочеиспускательный канал имеет неодинаковый диаметр просвета: чередуются узкие части с более широкими. Одно сужение находится у внутреннего его отверстия, другое — при прохождении уретры через мочеполовую диафрагму, третье — у наружного отверстия уретры. Расширений имеется также три: в простатической части, в луковичной и в конце уретры, где находится ладьевидная ямка (fossa navicularis). В среднем ширина мочеиспускательного канала равна 4—7 мм. Простатическая часть уретры расположена вертикально между внутренним и наружным сфинктерами мочевого пузыря. На всем протяжении она пронизывает предстательную железу. Длина ее 3—4 см. Внутреннее отверстие уретры охвачено кольцевидной мускулатурой. На задней стенке простатической части уретры располагается гребешок мочеиспускательного канала (crista urethralis). В центре его имеется возвышение — семенной бугорок (colliculus seminalis), на вершине которого слепое углубление — зачаточная мужская матка (utriculus prostaticus). По бокам от него находятся устья семявыбрасывающих протоков (ductus ejaculatorii) и протоки предстательной железы (ductuli prostatici). Перепончатая часть уретры (см. рис. 1) начинается от конца простатической части и простирается до места, где уретра входит в пещеристое тело. Это самая короткая и узкая часть уретры, длина ее 1,5—2,5 см. К задней стенке перепончатой части уретры прилежат куперовы железы (glandulae bulbourethrales), выводные протоки которых открываются в пещеристой части уретры. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена m. sphincter urethrae membranaceus, связанной с m. prostaticus. Пещеристая часть мочеиспускательного канала является самой длинной — начинается от мочеполовой диафрагмы и простирается до наружного его отверстия. Длина ее равна 12—15 см. У сухожильного центра промежности конец ее колбовидно расширен (bulbus penis). В заднем отделе пещеристой части уретры открываются выводные протоки куперовых желез. В передней части, в области головки имеется ладьеобразная ямка (fossa navicularis). На передней ее стенке имеется складка слизистой оболочки — заслонка ладьеобразной ямки (valvula fossae navicularis). На слизистой оболочке уретры имеются углубления — ямки мочеиспускательного канала (lacunae urethrales) и железы (glandulae urethrales). Мышечный слой мочеиспускательного канала состоит из гладких и поперечнополосатых мышц. Мочеиспускательный канал питается мелкими веточками от a. pudenda interna, которые, анастомозируя между собой, образуют вокруг уретры, в основном в подслизистом слое, артериальную сеть. Кроме того, простатическая часть уретры получает кровь и от a. rectalis media и a. vesicalis inferior, перепончатая — из a. rectalis inferior и a. perinealis, луковичная — из a. bulbi penis, пещеристая — из a. urethralis. A. dorsalis penis и а. profunda penis также снабжают своими веточками стенку мочеиспускательного канала (В. Н. Тонков). Вены мочеиспускательного канала образуют сплетения, из которых кровь поступает в v. dorsalis penis к v. profunda и в вены мочевого пузыря. Лимфа из пещеристой и перепончатой частей уретры оттекает в nodi lymphatici inguinalis, а из простатической — в лимфатические сосуды предстательной железы. Иннервация мочеиспускательного канала осуществляется nn. perineales и п. dorsalis penis, частью из plexus prostaticus (В. Н. Тонков). Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) морфологически соответствует тазовой части мужской уретры. Длина канала 2,5—4 см. Начинается он у шейки мочевого пузыря, т. е. от внутреннего пузырного отверстия, и заканчивается наружным отверстием у входа в преддверие влагалища под клитором. Кровоснабжается женская уретра через систему a. pudendae internae и а. vaginalis. Венозная кровь поступает в санто-риниево сплетение. Лимфа оттекает в наружные подвздошные узлы. Нервы женской уретры происходят из plexus hypogastricus inferior, s. plexus pelvinus (А. П. Цулукидзе).
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДИВЕРТИКУЛЕ УРЕТРЫ Техника операции. Предварительно в мочеиспускательный канал вводят катетер. Над дивертикулом продольным разрезом рассекают кожу и тупо выделяют его из окружающих тканей (рис. 201). Дивертикул иссекают (рис. 202), а на дефект уретры накладывают лавсановые или кетгутовые швы, не захватывая слизистой (рис. 203). Рану зашивают наглухо. В мочевой пузырь вводят катетер на 7—10 суток. 201. Выделение дивертикула уретры из окружающих тканей. 202. Иссечение дивертикула уретры. 203. Ушивание дефекта уретры.
По одному из описанных выше доступов вскрывают забрюшинное пространство. Находят мочеточник, выделяют его из клетчатки, подводят марлевые или резиновые держалки выше и ниже камня (рис. 114). По бокам предполагаемого разреза накладывают два провизорных шва и между ними продольно рассекают стенку мочеточника. Так как при камне мочеточника почти всегда имеются явления периуретерита, разрез производят не над камнем, а выше или ниже его. После извлечения камня зондом или мочеточниковым катетером проверяют проходимость мочеточника. Убедившись в его проходимости, на края разреза накладывают узловые швы, не захватывая слизистую. После зашивания мочеточник укладывают на место. К месту операции подводят дренажную трубку и рану зашивают. Во избежание пролежней и перфорации подвздошных сосудов дренажную трубку изолируют от них марлевым выпускником. При рубцово измененной стенке мочеточника рану его можно оставить незашитой. В таких случаях к месту операции подводят дренажную трубку и рану зашивают. 114. Уретеротомия. Мочеточник взят на держалки и продольно вскрыт. При плохой проходимости терминального отдела мочеточника производят нижнюю интубационную уретеротомию, сущность которой состоит в следующем. До операции в меру возможности производят катетеризацию мочеточника. После уретеролитотомии конец катетера выводят в уретеротомический разрез и антеградно проводят полиэтиленовую трубку. Проксимальный конец трубки проводят вверх по мочеточнику выше места его разреза. Дистальный конец выводят через наружное отверстие уретры и оставляют на 5—6 дней.
Различают три степени эписпадии: эписпадию головки (epispadia glandis), члена (epispadia penis) и полную эписпадию (epispadia totalis). Некоторые авторы выделяют и четвертую степень — epispadia peno-pubica, когда уретра расщеплена до наружного сфинктера мочевого пузыря. Операция Контвелла — Юнга. Проводят разрез на границе слизистой и кожи вдоль тела полового члена с обеих сторон эписпадического желоба и продолжают его кверху над лобком (рис. 229). Освобождают переднюю стенку мочевого пузыря и широко мобилизуют уретральную пластинку. Стенку мочевого пузыря вскрывают и в полость его вводят дренажную трубку, как при эпицистостомии. Далее мобилизуют мышечную часть шейки пузыря вместе с расщепленной предстательной железой. Через эписпадическое отверстие в мочевой пузырь вводят катетер, на котором отдельными кетгутовыми швами сшивают края мобилизованной уретральной пластинки и мышечную ткань пузыря. Образованную уретру смещают книзу между пещеристых тел и края соединяют отдельными шелковыми швами. После этого рану послойно зашивают наглухо, катетер удаляют, а дренажную трубку оставляют на 10—12 дней. 229. Операция Контвелла — Юнга. а — линия кожного разреза; б — обнажение передней стенки мочевого пузыря, мобилизация уретральной пластинки; эпицистостомия; в — ушивание над катетером мобилизованной уретральной пластинки; г — края раны ушиты узловыми швами. Операция Бека. Разрез проводят на границе слизистой и кожи вдоль тела полового члена с обеих сторон расщепленной уретры, захватывая и воронкообразное эписпадическое отверстие с прилегающей к нему кожей. Очерченный лоскут отсепаровывают, мобилизуют и сшивают на катетере узловыми кетгутовыми швами в трубку. Затем разделяют кавернозные тела и между ними помещают сформированную трубку. Рану послойно зашивают (рис. 230). 230. Операция Бека. а — линия разреза; б — формирование уретры на катетере; в — рана послойно ушита: эписпадия устранена. Дюплей на границе слизистой и кожи вдоль тела полового члена с обеих сторон расщепленной уретры выкраивал две полоски, а затем сшивал на катетере сначала внутренние края лоскутов, а после этого наружные (рис. 231). 231. Методика закрытия эписпадии по Дюплею. а — линии разрезов; б — наложение швов. Операция Нелатона. Из кожи передней брюшной стенки выкраивают прямоугольный лоскут с основанием у эписпадического отверстия. Отсюда боковые разрезы продолжают вдоль тела полового члена с обеих сторон расщепленной уретры на границе слизистой и кожи ее вплоть до головки (рис. 232). Края кожи на половом члене отпрепаровывают в стороны. Кожным лоскутом из передней брюшной стенки, эпидермисом внутрь закрывают уретральный желоб. Края трансплантата сшивают с краями лоскутов уретральной бороздки. Дефект кожи на передней стенке живота стягивают узловыми швами. Раневую поверхность лоскута покрывают кожным мостиком из передней поверхности мошонки. С этой целью на передней поверхности мошонки двумя разрезами рассекают кожу мошонки. Разрезы соединяют между собой, отслаивая кожу. В образовавшийся туннель проводят половой член так, чтобы раневая поверхность мошоночного лоскута покрыла лоскут, пришитый к члену. После полного заживления ран половой член острым путем отделяют от мошонки.
232. Операция Нелатона. а — линии разрезов; б — формирование уретры; в — формирование туннеля на передней поверхности мошонки; г — проведение полового члена в туннель, образованный на передней поверхности мошонки. Операция Розенберга. Вдоль уретрального желоба с обеих сторон вырезают две узкие полоски. Разрезы продолжают кверху, вырезают полоску такой же длины на передней брюшной стенке. Затем половой член поднимают кверху так, чтобы раневые поверхности на нем совпали с таковыми на передней брюшной стенке. Края кожных ран сшивают, образуя мочеиспускательный канал. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер. После заживления раны из кожи передней стенки живота выкраивают четырехугольный лоскут, равный длине члена и несколько шире его. Разрезы продолжают до корня полового члена. Лоскут отсепаровывают вместе с половым членом. Верхний лоскут заворачивают на раневую поверхность тыла полового члена и пришивают (рис. 233). Дефект кожи передней стенки живота стягивают узловыми швами. 233. Операция Розенберга. а — выкраивание кожных полосок; б — линии разрезов при выкраивании кожного лоскута на передней стенке живота; в — формирование уретры. Операция Тирша. Операция состоит из четырех этапов. 1. Образование уретры на головке. С этой целью по обеим сторонам предполагаемой уретры проводят два косых разреза, проникающих в ткань на 2/3—3/4 ее толщины. С обеих сторон этих разрезов делают две узкие раневые полоски. Обе полоски сшивают друг с другом на катетере. 2. Образование уретры на половом члене. Через 2—3 недели на протяжении всего эписпадического желоба уретры выкраивают из кожи два четырехугольных двустворчатых лоскута и отсепаровывают так, чтобы основание одного было у самого края желоба, а другое — кнаружи (рис. 234). Первым лоскутом покрывают желоб, а другой лоскут натягивают на первый и пришивают к краям дефекта образовавшегося в результате отпрепарованного первого лоскута. 234. Образование уретры ствола полового члена по Тиршу. 3. Соединение созданной уретры ствола члена и головки. Через месяц края обоих отрезков уретры освежают, затем растягивают крайнюю плоть и в поперечном направлении вырезают в ней окно (рис. 235), через которое проводят головку полового члена. Один из листков крайней плоти пришивают к коже, а другой — к освеженному нижнему краю головки.
235. Операция Тирша. а — соединение отрезков уретры; б —пластика освеженных краев уретры крайней плотью; в — закрытие эписпадического отверстия кожным лоскутом; г — формирование уретры. 4. Закрытие наружного уретрального отверстия. Через 2 недели из кожи передней стенки живота выкраивают два треугольных лоскута: один с основанием внизу, другой — в правой паховой области. Первый лоскут заворачивают кожей книзу и закрывают им эписпадическое отверстие. Лоскут фиксируют отдельными узловыми швами к освеженному краю вновь образованной уретры. Второй лоскут перемещают книзу на раневую поверхность первого и фиксируют. Дефект кожи на передней стенке живота заживает вторичным натяжением. Для случаев эписпадии с недержанием мочи Joung предложил следующий метод. Разрезом в надлобковой области внебрюшинно широко обнажают мочевой пузырь и место перехода его в уретру. Разъединяют симфиз. Верхнюю стенку простатической части уретры удаляют настолько, чтобы после закрытия образовалась более узкая, близкая к физиологической норме простатическая часть мочеиспускательного канала. Через эписпадическое отверстие рассекают слизистую верхней стенки перепончатой части уретры вплоть до передней границы иссеченного через надлобковую рану участка уретры. Далее вводят катетер и над ним края мочеиспускательного канала сшивают непрерывным кетгутовым швом, не проникающим через слизистую. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку и зашивают его (рис. 236).
236. Операция Юнга при эписпадии. а, б, в, г — схема операции, которая производится при недержании мочи;
236. Операция Юнга при эписпадии. д, е, ж, з, и — схема операции при отсутствии недержания мочи. Второй этап операции состоит в исправлении деформации полового члена по одному из описанных выше методов.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ УРЕТРЫПовреждения мочеиспускательного канала бывают закрытыми и открытыми. Характер лечения зависит от степени повреждения и его локализации. Основным моментом во время комплекса лечебных мероприятий разрывов уретры является своевременное отведение мочи. Наилучшим методом отведения мочи является наложение надлобкового свища. Для предупреждения развития стриктуры уретры многие авторы рекомендуют вместе с наложением надлобкового свища ретроградно вводить постоянный катетер. Техника операции при разрыве задней уретры (операция Подреза-Вишневского). Путем высокого надлобкового сечения вскрывают мочевой пузырь и широко обнажают место повреждения уретры через промежность. После этого через наружное отверстие уретры в промежностную рану проводят резиновый катетер. Такой же катетер проводят в промежностную рану через внутреннее отверстие уретры. Концы катетеров в ране промежности плотно сшивают друг с другом и катетер из уретры проводят в мочевой пузырь (рис. 237). Пузырный конец катетера фиксируют к надлобковому дренажу. Промежностную рану дренируют и оставляют открытой.
По наблюдениям отдельных авторов, при наличии дефекта уретры, когда невозможно наложить первичный шов, подобная операция дает хорошие результаты. При разрыве перепончатой части уретры на дефект ее можно наложить швы. Операция А.А.Русанова. Больного укладывают на спину с согнутыми и раздвинутыми в тазобедренных суставах ногами. В уретру до места препятствия вводят металлический буж. Дугообразным разрезом выпуклостью вперед рассекают кожу, подкожную клетчатку и тупо проникают в клетчатку между луковицей и поперечной мышцей промежности спереди и прямой кишкой и запирательной мышцами сзади. У самой поверхности луковицы пересекают сухожильный центр и луковично-прямокишечную мышцу. Перерезав апоневроз Денонвилье, обнажают перепончатый отдел уретры и опорожняют гематому. Оттягивают кпереди луковицу и находят периферический конец уретры с предварительно введенным бужом. Если через промежностную рану не удается обнаружить центральный конец уретры, необходимо ввести катетер ретроградно. После этого приступают к наложению швов на уретру. Если уретра разорвана на середине длины перепончатого отдела, оба конца ее сшивают узловыми кетгутовыми швами, захватывающими всю толщу стенки. При разрыве уретры непосредственно под предстательной железой в центральный ее конец вводят зонд; крутой иглой с кетгутовой нитью прокалывают капсулу простаты на 0,5 см впереди отверстия и проводят ее в просвет предстательного отдела канала так, чтобы она вышла через отверстие уретры в рану по зонду. Швы можно проводить и наоборот — из просвета уретры наружу. С боков и сзади отдельными швами подкрепляют эту линию подшиванием луковично-кавернозной мышцы к капсуле простаты. Катетер из уретры удаляют. К месту шва подводят резиновые выпускники и рану зашивают (рис. 238). Накладывают надлобковый свищ.
238. Операция А. А. Русанова. а — линия разреза кожи; пунктиром обозначена проекция лонно-седалищной дуги на кожу; б — обнажена луковичная часть уретры: 1 — луковично-кавернозная мышца; 2 — мочеполовая диафрагма; 3 — поперечная мышца промежности; 4 — прямая кишка; 5 — седалищно-кавернозная мышца; в — расслоение клетчатки между луковицей и прямой кишкой; г — пересечение луковично-прямокишечной мышцы;
238. Операция А. А. Русанова. д — луковицу оттягивают и все образования, соединяющие ее с прямой кишкой, пересекают; е — обнажение места разрыва уретры; ж, з — концы уретры ушиты; луковично-кавернозная мышца подшита к капсуле предстательной железы. При разрыве промежностной или висячей части уретры накладывают первичный шов. Техника операции. Больного укладывают в положение для промежностных операций. В уретру до места препятствия вводят металлический буж. По средней линии висячей части полового члена (рис. 239) или промежности (рис. 240) продольным разрезом обнажают место разрыва уретры. Концы уретры сшивают конец в конец узловыми кетгутовыми швами. Рану при разрыве висячей части уретры зашивают наглухо. Оставляют постоянный катетер. При разрыве промежностного отдела рану зашивают с оставлением дренажной трубки, подведенной к месту шва. Мочу отводят через надлобковый свищ. Катетер удаляют. 239. Линия разреза при разрыве висячей части уретры. 240. Линия разреза при разрыве промежностной части уретры.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СУЖЕНИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛАБескровный метод лечения сужения уретры. Бескровный метод лечения заключается в постоянном расширении сужения бужами. Для расширения сужений висячей части уретры пользуются прямыми металлическими бужами, а для расширения задней уретры — бужами с кривизной Бенике. Бужирование производят только в том случае, когда через стриктуру удается провести буж № 6—8 по Шарьеру. Сначала головчатым бужом определяют диаметр сужения и его протяженность, а затем последовательно проводят металлические бужи соответствующих размеров. Бужи вводят свободно без всякого насилия. Держат буж в уретре вначале 5—10 минут, а затем 15—20 минут, а в отдельных случаях даже 30 минут. От более тонкого к более толстому бужу переходят постепенно. К очередному бужированию приступают через 2—5 суток с введения бужа того калибра, который применяли последним в предыдущий раз. Техника введения металлического бужа ничем не отличается от таковой при введении в мочевой пузырь металлического катетера. Иногда при сильно выраженном сужении уретры или неправильном ее расположении не удается провести металлический буж. В таком случае в мочеиспускательный канал вводят пучок нитевидных бужей — проводников и по очереди пробуют провести один из них в мочевой пузырь. После того как один из них проведен в мочевой пузырь, остальные удаляют, а к оставшемуся привинчивают металлический буж Лефора с коническим концом. Благодаря проводнику привинченный буж легко преодолевает суженный участок и расширяет его. В тех случаях, когда нитевидный буж провести не удается, его плотно доводят до места стриктуры, фиксируют в таком положении и оставляют на 24 часа. На второй день зачастую удается провести буж через место стриктуры (С. Д. Голигорский). Бужирование суженного участка уретры дает лишь временный эффект.
КРОВАВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СУЖЕНИЯ УРЕТРЫ
К кровавым методам лечения сужения уретры относятся: 1) меатотомия; 2) внутренняя уретротомия; 3) нарушная уретротомия; 4) резекция рубцово измененной уретры. Меатотомия. Рассечение нарушного отверстия мочеиспускательного канала — меатотомию производят при сужении этого отверстия. В отверстие вводят скальпель, ножницы или электронож и рассекают его по направлению к нижней стенке уретры (рис. 241). При обильном кровотечении на рану накладывают узловые кетгутовые швы. Для предупреждения рецидива на нижний угол раны рекомендуется наложить один шов и сразу же после операции приступить к ежедневному бужированию прямыми металлическими бужами до заживления раны. 241. Меатотомия. Внутреннюю уретротомию (urethrotomia interna) производят при помощи специального инструмента — так называемого уретротома Мезонева. Уретротом без лезвия вводят в уретру на проводнике, как металлический буж Лефора. Желобок введенного инструмента поворачивают кверху и вставляют в него треугольное лезвие. Затем левой рукой позади головки захватывают половой член и натягивают его на желобок, а правой проталкивают лезвие (рис. 242). У места сушения ощущается сопротивление, которое преодолевают надавливанием на лезвие. После рассечения рубца лезвие извлекают, а в уретру вводят на 6—7 дней резиновый катетер с центральным отверстием. Через неделю после операции приступают к систематическому бужированию.
242. Внутренняя уретротомия. а — уретротом Мезонева; б — уретротом введен в уретру лезвием кверху; в — момент рассечения стриктуры (уретротомия). Наружную уретротомию (urethrotomia externa) производят в тех случаях, когда невозможно ввести инструмент в мочевой пузырь. Больного укладывают на спину с раз двинутыми и приведенными к животу бедрами. В уретру до суженного участка вводят буж и срединным разрезом послойно рассекают ткани до мочеиспускательного канала. Нащупав буж, над ним продольно рассекают уретру в пределах здоровой ее части. Отыскивают и рассекают суженный участок уретры. Буж удаляют и через уретру в мочевой пузырь вводят резиновый катетер. Рану послойно зашивают наглухо (рис. 243). Катетер в мочевом пузыре оставляют на 2 недели.
243. Наружная уретротомия. а — линия разреза; б — введение катетера в мочевой пузырь через уретротомическое отверстие;
РЕЗЕКЦИЯ УРЕТРЫРадикальным методом лечения стриктуры мочеиспускательного канала является резекция суженного его сегмента. Эту операцию производят при одиночных коротких сужениях со значительным разрастанием рубца к периферии. Для достижения первичного заживления раны в этих случаях мочу необходимо отводить путем высокого сечения пузыря. Резекция рубцово измененного участка уретры достигается различными оперативными приемами. Операция Мариона—Хольцова. Больного укладывают на спину с приведенными к животу бедрами. В уретру вводят металлический буж до препятствия, половой член и мошонку приподнимают кверху и фиксируют. Продольным разрезом по raphe обнажают суженное место уретры в пределах здоровых тканей. Затем в пределах здоровых тканей тупо отделяют заднюю стенку уретры у места ее сужения кверху и книзу. Мобилизованный участок уретры подтягивают кпереди. Выше и ниже предполагаемых разрезов накладывают провизорные швы. Поперечным сечением со стороны центрального и периферического концов уретры в пределах здоровых тканей резецируют суженный ее сегмент. Концы уретры соединяют и по всей окружности их через все слои стенки накладывают узловые кетгутовые швы. Сначала швы накладывают на заднюю стенку, а затем проводят катетер и сшивают остальную часть уретры. Выше места резекции 3—4 швами уретру фиксируют к подлежащим тканям (рис. 244). Катетер извлекают. Рану послойно зашивают наглухо.
Операцию П. Д. Соловова следует применять при стойких сужениях, расположенных в области перепончато-простатического отдела уретры. Предварительно через наложенный надлобковый свищ ретроградно в мочеиспускательный канал до места сужения вводят металлический буж. Продольным разрезом по raphe на промежности обнажают и мобилизуют луковичную часть уретры до мочеполовой диафрагмы и пересекают уретру в поперечном направлении у самого края сужения. Под контролем антеградно введенного бужа широко рассекают рубцы, создавая в тканях туннель, пропускающий указательный палец. На мобилизованный периферический конец уретры накладывают четыре длинные шелковые лигатуры, свободные концы которых прикрепляют к антеградно введенному бужу. Буж вместе с лигатурами извлекают через надлобковый свищ мочевого пузыря. Подтягивая за лигатуры, мобилизованный периферический конец уретры инвагинируют в простатический отдел мочеиспускательного канала (рис. 245). Для предохранения от выскальзывания инвагинированного сегмента уретры на боковые стенки ее накладывают узловые кетгутовые швы. Выведенные шелковые лигатуры фиксируют к коже передней брюшной стенки, что также способствует удерживанию периферического конца уретры от выскальзывания. Рану промежности ушивают наглухо. Катетер извлекают из уретры. В мочевом пузыре оставляют дренажную трубку. Шелковые лигатуры отделяют от уретры на 8—10-й день.
Операция Будэ. В тех случаях, когда нельзя сблизить или инвагинировать концы резецированной уретры, можно прибегнуть к пластическому образованию недостающего сегмента из кожи мошонки. По описанной выше методике резецируют суженный сегмент уретры. От верхнего края раны из кожи задней части мошонки выкраивают четырехугольный лоскут на ножке, равный величине дефекта уретры. Лоскут сворачивают и сшивают эпидермисом внутрь. Выкраивают лоскут с таким расчетом, чтобы ножка его приходилась по средней линии. Образованную трубку подводят к дефекту уретры или под кожей либо, продлив продольный разрез, опрокидывают вниз и подшивают циркулярным швом сначала к периферическому, а затем к центральному концу мочеиспускательного канала (рис. 246). Рану мошонки и промежности зашивают наглухо. В мочевой пузырь вставляют надлобковый дренаж.
246. Операция Будэ. а — суженный участок уретры резецирован; из кожи мошонки выкроен четырехугольный лоскут; б — образование трубки из кожи мошонки;
246. Операция Будэ. в - кожная трубка опрокинута книзу и подшита к дистальному концу уретры; г - замещение резецированного сегмента уретры кожной трубкой на ножке. При невозможности построения трубки из кожи мошонки А. П. Фрумкин рекомендует использовать лоскут из кожи промежности или стенки мочевого пузыря. Техника операции. Обычным методом резецируют суженный участок уретры. Из кожи бедра у промежности выкраивают лоскут, сворачивают его и ушивают эпидермисом внутрь. Нижний конец образованной трубки сшивают с центральным отрезком уретры. Периферический конец оставляют фиксированным к ране промежности, которую ушивают наглухо. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку. После приживления кожной трубки ее отсекают от кожи промежности и соединяют конец в конец с мобилизованным периферическим отрезком уретры. Рану на бедре и промежности ушивают наглухо. В мочевом пузыре оставляют дренаж (рис. 247).
247. Инвагинация кожной трубки по А. П. Фрумкину. а — суженный участок уретры резецирован; из кожи бедра у промежности выкраивают лоскут; б — образованную трубку нижним концом фиксируют с центральной уретрой;
247. Инвагинация кожной трубки по А. П. Фрумкину. в — соединение кожной трубки с периферическим отрезком уретры; г — резецированный сегмент уретры замещен трубкой из кожи бедра у промежности; эпицистостомия. Техника восстановления разрушенной перепончатой и простатической части уретры посредством формирования трубки из стенки мочевого пузыря. После обнажения передней стенки мочевого пузыря из нее продольным разрезом выкраивают два лоскута длиной 6—7 см и шириной 2,5—3 см с основанием в шеечной части пузыря. Лоскуты опрокидывают книзу и сшивают между собой. Ушивают оставшуюся часть шейки мочевого пузыря, затем лоскут заворачивают в трубку и сшивают по передней поверхности. Швы продолжают на переднюю стенку мочевого пузыря. В мочевой пузырь вставляют дренажную трубку. На конец сформированной из стенки мочевого пузыря трубки накладывают длинные лигатуры, которые на резиновом катетере протягивают через уретру (рис. 248) и фиксируют с известным натяжением к внутренней поверхности бедра. Рану дренируют и зашивают наглухо. 248. Восстановление перепончатой и простатической части уретры. а — выкраивание лоскутов из передней стенки пузыря; б — лоскуты, выкроенные из стенки мочевого пузыря, сшиты между собой и подшиты к нижней полуокружности шейки пузыря; в — на переднюю стенку трубки наложены швы; трубка соединена с мочевым пузырем; г — сформированная трубка соединена с уретрой. В. И. Русаков разработал методику восстановления резецированной уретры за счет ее же тканей. Операция В.И.Русакова. Больного укладывают на операционный стол в положение для промежностных операций. Срединным разрезом вскрывают мочевой пузырь и антеградно до стриктуры доводят буж № 20—21 по Шарьеру. Для подхода к задней уретре автор советует пользоваться пикообразным разрезом, который начинают у корня мошонки, ведут по средней линии и, не доходя на 2—3 см до заднего прохода, поворачивают по направлению к седалищному бугру. От срединного разреза проводят к другому седалищному бугру второй разрез, симметричный первому. Ткани рассекают послойно до луковично-пещеристых мышц, которые выделяют вместе с уретрой из окружающих тканей. Этим, по мнению автора, обеспечивается максимальное щажение кровоснабжения уретры и создаются наиболее благоприятные условия для последующего заживления раны. Затем через наружное отверстие мочеиспускательного канала к дистальному концу стриктуры для ориентира вводят буж и в пределах здоровых тканей иссекают парауретральные ткани. Уретру вместе с луковично-пещеристыми мышцами дистальнее стриктуры выделяют сразу с трех сторон на протяжении 4—5 см, а верхнюю ее стенку отделяют от пещеристых тел полового члена на протяжении 2—2,5 см. Выделяют и пересекают луковично-прямокишечную мышцу. Мобилизованный участок уретры отводят вверх и в сторону и вместе с окружающими рубцами выделяют рубцово измененный участок мочеиспускательного канала до проксимального конца стриктуры. Рубцово измененный участок уретры иссекают. В. И. Русаков рекомендует вместе с напряженной стенкой мочеиспускательного канала иссекать все рубцы до здоровой проксимальной части уретры и до мочевого пузыря. Если рубцы проникают в предстательную железу, частично ее резецируют. Операцию заканчивают созданием туннеля, стенками которого являются нормальные ткани. После иссечения рубцов буж из уретры удаляют. Дальнейший ход операции состоит в мобилизации дистального конца уретры на протяжении 4—5 см, а иногда и больше. Если стриктура локализуется в перепончатом отделе и занимает не более 1,5—2 см, то через центральный конец уретры и соответствующие участки дистального отдела последовательно проводят 5—7 тонких кетгутовых нитей, которые затем завязывают на катетере, начиная с верхней его стенки. При локализации стриктуры в простатическом отделе для сшивания уретры автор применяет модифицированные иглы Склифосовского. С помощью такой иглы через центральный конец уретры или непосредственно через края внутреннего отверстия проводят 6—7 длинных кетгутовых нитей, из которых четыре проводят через переднюю стенку дистального конца уретры. Затем вводят резиновый катетер с дополнительными отверстиями и оставшиеся три кетгутовые нити прошивают через заднюю стенку дистального конца уретры. После этого все нити последовательно завязывают, начиная с передней стенки. Мобилизованный дистальный конец уретры протягивают к центральному, соединяя тем самым оба ее отрезка. Если в рубцовый процесс вовлечен и семенной бугорок, то после иссечения рубцов перед подшиванием периферического конца уретры на задней ее стенке делают продольный разрез до 1—1,5 см. Образуется окно, через которое выводные протоки семенных пузырьков сообщаются с уретрой. Рану промежности послойно ушивают наглухо (рис. 249). В мочевой пузырь вводят дренажную трубку и рану ушивают. Постоянный катетер оставлять не обязательно. 249. Операция В. И. Русакова. а — модифицированные иглы Склифосовского для сшивания простатического отдела уретры; б — направление линий пикообразных разрезов для подхода к задней уретре в зависимости от особенности локализации стриктуры и распространения рубцов.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ УРЕТРЫЗакрытие свищей мочеиспускательного канала, как правило, производят оперативным путем. При гнойных свищах полностью иссекают рубцово измененные ткани вместе со свищом, а дефект тканей ушивают над введенным в уретру катетером. Закрытие губовидного свища достигается различными способами. Самый простой метод заключается в следующем. Окаймляющим разрезом (рис. 250) иссекают свищ (рис. 251); в мочевой пузырь вводят катетер, на котором узловыми швами закрывают дефект уретры (рис. 252); рану кожи зашивают наглухо. В остальных случаях при не очень больших свищах стволовой части уретры применяют пластические операции Алиота, Альбаррана, Гюйона и Б. Н. Кольцова. 250. Линия иссечения свища уретры. 251. Иссечение свища мочеиспускательного канала. 252. Закрытие губовидного свища на половом члене. Операция Алиота. Четырехугольным разрезом иссекают свищ. От обоих углов дефекта в поперечном направлении проводят два параллельных разреза кожи задней стенки полового члена на расстояние, равное длиннику дефекта. Образовавшийся из задней стенки полового члена кожный лоскут натягивают на освеженные края свища и узловыми швами подшивают к краям дефекта (рис. 253). Катетер удаляют после заживления раны.
Операция Альбаррана. Окаймляющим разрезом иссекают свищ, затем над верхним и нижним концами раны делают дополнительные поперечные разрезы. Мобилизуют кожные края раны, образуя тем самым два прямоугольных лоскута. Дефект уретры ушивают узловыми швами (рис. 254). Дефект кожи закрывают наложением отдельных швов на кожные лоскуты. В мочевой пузырь на 7—10 дней вводят нелатоновский катетер. 254. Иссечение свища по Алъбаррану. а — на стенку уретры наложены кетгутовые швы; б — закрытие губовидного свища.
Операции Гюйона 1. В мочевой пузырь предварительно вводят резиновый катетер. Над свищом и под ним в поперечном направлении, параллельно друг другу проводят два одинаковых разреза кожи и соединяют их срединным разрезом. Лоскуты мобилизуют и края их освежают. У нижнего края раны выкраивают четырехугольный кожный лоскут основанием к свищевому ходу. Лоскут заворачивают кверху и эпидермальной поверхностью закрывают свищевое отверстие в стенке уретры. Избыток лоскута подводят под кожу верхнего края раны и фиксируют. Раневую поверхность лоскута закрывают боковыми кожными лоскутами и сшивают. Рану, оставшуюся после мобилизации четырехугольного лоскута, стягивают и ушивают (рис. 255). Катетер оставляют в мочевом пузыре на 7—10 суток. 255. Операция Гюйона. а — линии иссечения свища; б — края лоскутов мобилизованы и освежены; у нижнего края раны выкроен четырехугольный кожный лоскут; в — закрытие губовидного свища стволовой части уретры; г — наружный шов. 2. По бокам свища отсепаровывают два четырехугольных лоскута: один основанием внутрь, другой — кнаружи. После иссечения свища первый лоскут заворачивают эпидермисом внутрь и закрывают свищевое отверстие уретры. Отдельными швами лоскут фиксируют к краям раны. Второй лоскут надвигают на первый и закрывают кожный дефект (рис. 256). Рану ушивают наглухо. В мочевой пузырь вводят катетер на 7—10 суток.
256. Операция Гюйона. а — линии разрезов при закрытии свища промежности; б закрытие свища внутренним лоскутом; 256. Операция Гюйона. в — шов наружного лоскута. Для закрытия значительных дефектов задней стенки висячей части уретры используют кожу мошонки, передне-внутренней поверхности бедра и крайней плоти. Эти операции детально разработаны А. П. Фрумкиным. Операция Б. Н. Хольцова. При закрытии свища в нижней части полового члена Б. Н. Хольцов рекомендует использовать кожные лоскуты из мошонки. С этой целью, отступя от окружности свища в обе стороны на 0,5 см, проводят два параллельных друг другу разреза с переходом на мошонку. У верхнего конца разрезов иссекают свищ. Отступя книзу на расстояние, равное длиннику дефекта, между продольными разрезами делают поперечный разрез. Края раны отсепаровывают кверху и книзу, образуя два кожных лоскута: внутренний и наружный. Внутренний лоскут заворачивают кверху, эпидермисом внутрь и закрывают им дефект в уретре, наружный надвигают на внутренний так, что раневые поверхности их соприкасаются друг с другом. Отдельными швами наружный лоскут подшивают к коже полового члена, захватывая в шов и внутренний лоскут (рис. 257). 257. Операция Б. Н. Хольцова. а — линии разрезов при иссечении свища уретры; б — заворот и шов внутреннего лоскута. Проведение швов через наружный лоскут; в — наружный шов.
Для закрытия свища промежности пользуются операцией А. А. Троянова и Гюйона. Операция А. А. Троянова. Окаймляющим разрезом иссекают свищ. У верхнего и нижнего концов раны проводят дополнительные поперечные разрезы. Отсепаровывают два боковых меньших внутренних лоскута и два боковых больших наружных лоскута.Сшивают внутренние лоскуты, а затем и наружные (рис. 258). В мочевой пузырь на 7—10 суток вводят резиновый катетер.
258. Операция А. А. Троянова. а — линии разрезов при закрытии свища промежности; б — наложение швов на внутренние лоскуты; в — наложение швов на наружные лоскуты. Техника закрытия дефекта задней стенки уретры кожей мошонки in situ. По обеим сторонам дефекта проводят продольные разрезы соответственно его длине. Такой же длины и на таком же расстоянии друг от друга делают два параллельных разреза на мошонке. Кожные разрезы соединяют между собой. Половой член наклоняют к мошонке и кетгутовыми узловыми швами соединяют сначала внутренние края его раны с внутренними краями кожной раны мошонки, а затем и наружные края. Наружные края соединяют шелковыми швами. Через 10—12 дней при хорошем приживлении кожи полового члена к мошонке на последней, отступя на 2 см от рубца с каждой стороны, двумя параллельными разрезами отделяют фиксированный половой член от мошонки и переводят его кверху, к лонному сочленению. Боковыми лоскутами, подобно двустворчатой двери, покрывают внутреннюю поверхность подшитого лоскута и сшивают их отдельными узловыми швами (рис. 259). Края раны мошонки стягивают и ушивают. В мочевой пузырь на 7—10 дней вводят постоянный катетер. 259. Закрытие дефекта задней стенки уретры. а — разрезы на задней поверхности члена и передней поверхности мошонки; б — подшивание полового члена к мошонке; в — линии отсечения полового члена от мошонки; г — закрытие лоскутами кожи мошонки кожного дефекта полового члена. Техника закрытия дефекта уретры филатовским лоскутом из кожи мошонки. Двумя параллельными разрезами, проведенными по передней поверхности мошонки, отступя на 1,5—2 см от raphe выкраивают и формируют филатовский лоскут так, чтобы верхняя ножка его располагалась у пеноскротального угла. Затем приступают ко второму этапу операции — закрытию дефекта. По обеим сторонам дефекта проводят продольные разрезы. Таких же размеров и формы проводят разрезы на лоскуте. Половой член наклоняют к мошонке и края раны полового члена соединяют с краями раны лоскута по описанной выше методике (рис. 260). После приживления полового члена к филатовскому лоскуту нижнюю ножку последнего отсекают. Дефект кожи ушивают. Верхнюю ножку лоскута не отсекают.
Техника закрытия дефекта стволовой части уретры филатовским лоскутом из кожи бедра. На внутренней поверхности верхней трети бедра выкраивают соответствующей длины филатовский лоскут. Через 3—4 недели нижнюю ножку лоскута пересекают и подшивают к задней стенке уретры у нижнего края дефекта. Через 10—15 дней после пересадки лоскута приступают к закрытию дефекта уретры. Двумя параллельными разрезами по обеим сторонам дефекта уретры освежают его края и кожу отделяют от мочеиспускательного канала. Такие же два параллельных разреза делают на передней боковой поверхности филатовского лоскута соответственно размерам дефекта уретры. Стенку уретры узловыми кетгутовыми швами сшивают с внутренним краем, а кожу полового члена узловыми швами сшивают с наружным краем разрезов на коже пересаженного лоскута. Спустя 3—4 недели пересекают вторую ножку лоскута и также сшивают двумя рядами швов (рис. 261). Оставляют катетер на 7—10 дней. Техника закрытия дефекта уретры мигрирующим лоскутом из крайней плоти. Первый этап операции заключается в формировании стебля на двух ножках из кожи крайней плоти. Далее одну из ножек пересекают и подшивают к верхнему краю дефекта стенки уретры. После заживления раны и тренировки лоскута приступают к закрытию дефекта лоскута. Двумя параллельными разрезами по обеим сторонам дефекта уретры освежают его и мобилизуют его края. Такие же разрезы делают на передней боковой поверхности лоскута соответственно размерам дефекта мочеиспускательного канала. Затем пересекают вторую ножку лоскута и фиксируют его к краям раны у дефекта (рис. 262). В мочевой пузырь на 7—10 дней вводят нелатоновский катетер. 261. Заготовка филатовского лоскута на внутренней поверхности верхней трети бедра. а — подшивание лоскута к нижнему краю дефекта уретры; б — соединение филатовского лоскута с краями дефекта задней стенки уретры. 262. Образование лоскута из крайней плоти. а — линия разреза; б — образование лоскута; в — подшивание лоскута к верхнему краю дефекта; г — закрытие дефекта уретры мигрирующим лоскутом из крайней плоти (по А. П. Фрумкину). Нередко после повреждения мочеиспускательного канала рубцевание приводит к тяжелым перегибам полового члена. Губовидный свищ в таких случаях находится в центре рубца. Во время операции здесь необходимо не только закрыть дефект стенки уретры и кожи полового члена, но и произвести исправление перегиба. Для этой цели можно воспользоваться способом, предложенным А. П. Фрумкиным. Операция А. П. Фрумкина. Циркулярным разрезом в пределах здоровых тканей иссекают кожный рубец вместе с частично припаянной к нему рубцово измененной задней стенкой уретры. Мобилизуют боковые стенки уретры, соединяют их и сшивают узловыми кетгутовыми швами. Большой дефект кожи полового члена не удается закрыть посредством мобилизации оставшейся собственной кожи, поэтому на внутренней поверхности бедра в косо-поперечном направлении выкраивают лоскут кожи на ножке и подшивают его к краям кожной раны полового члена. Рану бедра зашивают наглухо (рис. 263). Через 2 недели при хорошем заживлении раны ножку лоскута пересекают. Иногда в процесс вовлекаются и кавернозные тела, поэтому для устранения искривления одного иссечения рубцово измененной и укороченной уретры не всегда бывает достаточно. В таких случаях А. П. Фрумкин предложил следующую методику.
263. Операция А. П. Фрумкина. а — циркулярное иссечение рубца; б — мобилизованные стенки уретры сшивают узловыми швами, пунктиром показаны линии разреза на бедре при выкраивании лоскута;
263. Операция А. П. Фрумкина. в — кожный дефект полового члена прикрыт лоскутом на ножке из передне-внутренней поверхности бедра; г — дефект кожи бедра ушит узловыми швами. Техника операции. Циркулярным разрезом в пределах здоровых тканей иссекают кожный рубец вместе с припаянной к нему рубцово измененной стенкой уретры. Выпрямления полового члена достигают лишь после рассечения рубцовых масс кавернозных тел. Для фиксации его в выправленном состоянии над дистальным отрезком уретры образуют туннель, куда вводят хрящевой штифт. Часть хряща помещают между кавернозными телами (рис. 264). Узловыми кетгутовыми швами соединяют пещеристые тела. Периферический и центральный концы уретры выводят наружу, а операционную рану зашивают треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу (рис. 265). Следующий этап операции — соединение концов уретры, которое осуществляется по одному из вышеописанных методов. 264. Операция А. П. Фрумкина. а — линия иссечения рубца; б — выпрямление полового члена после иссечения рубцовых тканей вместе с уретрой; в — образование туннеля над дистальным отрезком уретры; г — фиксация в туннеле хрящевого штифта. 265. Закрытие операционной раны треугольными, лоскутами по А. А. Лимбергу (а), выведение концов уретры на кожу полового члена (б).
ОПЕРАЦИИ ПРИ УРЕТРО-РЕКТАЛЬНЫХ СВИЩАХ Многочисленными клиническими наблюдениями установлено, что при оперативном лечении уретро-ректальных свищей разъединения соустья и закрытия дефекта прямой кишки и уретры недостаточно. Чтобы избежать рецидива заболевания, необходимо свищевые отверстия сместить по отношению друг к другу. Для этого прибегают к различным пластическим операциям. Операция Юнга. Больного укладывают на спину с раздвинутыми и приведенными к животу бедрами. Продольным и окружающим анальное отверстие разрезом обнажают уретру, переднюю и боковые стенки прямой кишки до свищевого хода. Соустье рассекают и мобилизуют прямую кишку. Каллезные края свищевого отверстия уретры иссекают и свищ ушивают кетгутовыми швами. После этого отделяют от наружного сфинктера прямую кишку, низводят ее книзу и резецируют выше свищевого отверстия. Проксимальный отрезок резецированной прямой кишки фиксируют к анальному отверстию (рис. 266).
Ликвидировать уретро-ректальный свищ можно также путем разъединения соустьев, закрытием свищевых отверстий с последующим подведением между прямой кишкой и уретрой мышечной пластинки. Для этой цели может быть использована луковично-пеще-ристая мышца, мышца, поднимающая задний проход, нежная мышца бедра или же лоскут из большой ягодичной мышцы (А. П. Фрумкин, Н. И. Махов, Б. А. Шмуклер). Удобнее всего использовать лоскут из большой ягодичной мышцы. Техника операции. Предварительно мочу отводят через надлобковый свищ. На промежности делают дугообразный разрез, который удлиняют по направлению к седалищно-прямокишечной ямке и проводят под седалищным бугром к крестцово-копчиковому сочленению. Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой и обнажают большую ягодичную мышцу. Уретро-ректальное соустье освобождают и разделяют. Свищ прямой кишки и уретры ушивают. Мобилизуют мышечный лоскут из большой ягодичной мышцы, который узловыми кетгутовыми швами фиксируют к передней стенке прямой кишки, прикрывая им свищевое отверстие. В рану вводят резиновый выпускник и зашивают (рис. 267).
267. Операция ликвидации уретроректального свища. д — разъединение уретроректального соустья; мобилизация m. gracilis;
Если после устранения уретро-ректальных свищей у больных возникает недержание мочи, газов и каловых масс, то в таких случаях А. П. Фрумкин предлагает производить пластику сфинктеров двумя нежными мышцами бедра, взяв за основу метод Ф. М. Плоткина и Г. А. Рихтера. Техника операции. Мочу предварительно отводят через надлобковый свищ. Мобилизуют две нежные мышцы бедер, затем якореобразным разрезом (рис. 268) ниже мочеполовой диафрагмы обнажают и выделяют со всех сторон уретру. Дополнительным разрезом, проведенным параллельно задней полуокружности анального отверстия, обнажают заднюю и боковые стенки прямой кишки.
268. Операция А. П. Фрумкина. а — направление разрезов на бедрах и промежности; б — обнажение прямой кишки и уретры, выведение нежных мышц в рану промежности. Через подкожные туннели в рану промежности проводят мобилизованные нежные мышцы. Левую мышцу проводят через левый подкожный туннель на правую сторону вокруг правой полуокружности прямой кишки и подводят под уретру. Здесь, образовав кольцо вокруг мочеиспускательного канала, мышцу выводят на левую полуокружность прямой кишки. Аналогичным способом, но в противоположном направлении проводят правую мышцу бедра. На задней поверхности прямой кишки мышцы соединяют и фиксируют. Операционные раны бедер закрывают узловыми шелковыми швами. В промежностную рану вводят резиновый выпускник и зашивают обычным методом. Читайте также:
|