Раздел I. ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА - Portal.Lg.Ua:) Украинский портал. Интересные Новости. Цікаві новини. Коротко о самом интересном.
Пользовательского поиска
Portal.Lg.Ua:) Украинский портал. Интересные Новости. Цікаві новини.  Коротко о самом  интересном.
Курс валют

 26,47    29,62    0,41
Облако тегов

Доска объявлений.
Авто из США
Chevrolet (07.05.2019)
Ювелирные украшения
Прочее (19.11.2018)
В Украине продаём облицовочный кирпич «Литос».
Стройматериалы (29.08.2017)


 
= Ad with Photo
RSS-канал

IT-новости
Авто-авиа новости
Игры
Интим
Медицина
Это Интересно
Кулинарная азбука
Мир Моды
Мобильные новости
Музыка, кино
Научные новости
Неопознанное
Новости в мире
Новости в Украине
Про женщин
Про мужчин
Проишествия
Спорт

Все новости
Авторизация
Portal.Lg.Ua:) Украинский портал. Интересные Новости. Цікаві новини. Коротко о самом интересном. © 2019
planeta
Раздел I. ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА Версия для печати Отправить на e-mail
Глава I. Хирургическая анатомия передней брюшной стенки.
Глава II. Операции при паховых грыжах.
  • Хирургическая анатомия паховых грыж
    • Косых паховых грыж
    • Прямых паховых грыж
    • Врожденных паховых грыж
    • Грыж Рихтера—Литтре
    • Скользящих паховых грыжи
    • Комбинированных паховых грыж
  • Грыжесечение при паховых грыжах
    • Операции при косых паховых грыжах
      • Способ Жирара (Girard)
      • Способ С. И. Спасокукоцкого
      • Способ А. В. Мартынова
      • Способ М. А. Кимбаровского
    • Операции при прямых паховых грыжах
      • Способ Бассини (Bassini)
      • Способ Н. И. Кукуджанова
    • Операции при врожденных паховых грыжах
      • Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля)
      • Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала
    • Особенности оперативной техники при скользящих грыжах
Глава III. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Операции при расхождении белой линии живота.
  • Хирургическая анатомия пупочных грыж
  • Грыжесечение при пупочных грыжах
    • Операции при эмбриональных грыжах
      • Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen)
      • Интраперитонеальный способ
    • Операции при пупочных грыжах детского возраста и взрослы
      • Способ Лексера (Lexer)
      • Способ К. М. Сапежко
      • Способ Мейо (Мауо)
  • Хирургическая анатомия грыж белой линии живота
  • Грыжесечение при грыжах белой линии живота
  • Операции при расхождении прямых мышц живота
    • Экстраперитонеальный способ Шампионера (Championniere)
    • Интраперитонеальный способ В. П. Вознесенского
    • Способ А. А. Троицкого
Глава IV. Операции при бедренных грыжах.
  • Хирургическая анатомия бедренного треугольника
  • Хирургическая анатомия бедренных грыж
  • Грыжесечение при бедренных грыжах
    • Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра
      • Способ Локвуда (Locwood)
      • Способ Локвуда—Бассини
      • Способ Ловкуда-Крымова
      • Способ А. А. Абражанова
    • Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала
      • Способ Руджи (Ruggi)
      • Способ Парлавеччио (Parlavecchio)
      • Способ Райха (Reich)
      • Способ Праксина
    • Пластические способы
      • Способ Г. Г. Караванова
      • Способ Уотсон-Чейне (Watson-Cheyne)
Глава V. Особенности хирургических вмешательств при рецидивирующих, ущемленных и послеоперационных грыжах.
  • Операции при рецидивирующих грыжах
  • Операции при ушемленных грыжах
  • Операции при послеоперационных грыжах
    • Апоневротическая пластика
      • Способ Шампионера (Schampioner)
      • Способ А. В. Мартынова
      • Способ Генриха (Henrich)
      • Способ Бреннера (Brenner)
      • Способ Н. З. Монакова
      • Способ Н. И. Напалкова
    • Мышечно-апоневротическая пластика
      • Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова
      • Способ А. В. Габая
    • Другие виды пластики
      • Аллопластика

Глава I.

Хирургическая анатомия передней брюшной стенки

Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу — паховыми связками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей.

Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая — передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (рис. 1).

Image
1. Области живота.
1 — regio epigastrica; 2 — regio hypochondriaca sinistra; 3 — regio umbilicalis; 4 — regio lateralis sinistra; 5 — regio inguinalis sinistra; 6 — regio pubica; 7 — regio inguinalis dextra; 8 — regio lateralis dextra; 9 — regio hypochondriaca dextra.

Слои передней брюшной стенки. В передней брюшной стенке различают поверхностный, средний и глубокий слои.

Поверхностный слой. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция.

Кожа передней брюшной стенки тонкая, эластичная и подвижная. В области пупка она прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно; большего развития она достигает в нижних отделах брюшной стенки. В клетчатке проходит поверхностная фасция, состоящая из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий — прикрепляется к паховой связке.

Кровоснабжение поверхностного слоя осуществляется посредством шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке нижнего отдела брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и наружной срамной артерии. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется к области пупка, где анастомозирует с верхней и нижней надчревными артериями. Поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости подвздошной кости. Наружная срамная артерия, a. pudenda externa, обычно двойная, отходит от бедренной артерии и направляется к наружным половым органам; отдельные ветви ее разветвляются вблизи места прикрепления паховой связки к лонному бугорку.

Венозный отток осуществляется по венам, которые, анастомозируя между собой, образуют поверхностную венозную сеть. В нижнем отделе передней брюшной стенки располагаются вены, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в бедренную вену (v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis). В верхнем отделе передней брюшной стенки располагается v. thoracoepigastrica, в области пупка она анастомозирует с v. epigastrica superficialis, а затем, направляясь кверху и кнаружи, впадает в v. thoracalis lateralis или в v. axillaris.

Таким образом, венозная сеть передней брюшной стенки сообщается как с верхней, так и с нижней полой веной и может рассматриваться как обширный кавакавальный анастомоз. Кроме того, венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. paraumbilicales, расположенными в круглой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой воротной вены и полыми венами: портокавальный анастомоз.

В случаях застойных явлений в нижней полой или в воротной вене сеть подкожных вен передней брюшной стенки расширяется и образует коллатеральные пути, отводящие кровь из нижних конечностей и органов брюшной полости в верхнюю полую вену. При тромбозе воротной вены или циррозе печени вены передней брюшной стенки настолько увеличиваются в своих размерах, что иногда довольно отчетливо определяются под кожей, особенно в области пупка (caput Medusae).

 

Лимфатические сосуды поверхностного слоя отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, от нижней — в паховые лимфатические узлы, nodi limphatici inguinales superficialis. Кроме того, лимфатические сосуды поверхностного слоя анастомозируют с лимфатическими сосудами среднего (мышечного) и глубокого слоя.

Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. От межреберных нервов в подкожную клетчатку и далее в кожу направляются гг. cutanei abdominis laterales et гг. cutanei abdominis anteriores. Первые прободают наружную косую мышцу живота по передней подмышечной линии и делятся на передние и задние ветви, иннервирующие кожу переднебоковых отделов брюшной стенки, вторые проходят через влагалище прямой мышцы живота и иннервируют кожу в передней части брюшной стенки. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastricus, иннервирует кожу в области наружного отверстия пахового канала, подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, — кожу в области mons pubis.

Поверхностные нервы, артерии и вены изображены на рис. 2.

Image
2. Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки.
1 — гг. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 — гг. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 — a. et v. pudenda externa; 4 — v. femoralis; 5 — a. et v. epigastrica superncialis; 6 — rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 — v. thoracoepigastrica.

Средний слой. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота (рис. 3, 4). Они располагаются на всем протяжении передней брюшной стенки и представляют собой довольно толстую мышечную пластинку, являющуюся опорой для брюшных внутренностей.

Image
3. Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция сняты. Слева частично удалена передняя стенка влагалища m. recti abdominis и обнажен m. pyramidalis.
1 — m. obliquus externus abdominis; 2 — m. rectus abdominis; 3 — inter -sectio tendinea; 4 — апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 — m. pyramidalis; 6 — funiculus spermaticus; 7—n.ilioinguinalis; 8—rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 — передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 — rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.

Image
4. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен m. transversus abdominis и задняя стенка влагалища m. recti abdominis.
1 — a. et v. epigastrica superior; 2 — задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 — aa., vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 — m. transversus abdominis; 5 — n. iliohypogastricus; 6 — linea arcuata; 7 — a. et v. epigastrica inferior; 8 — m. rectus abdominis; 9 — n. ilioinguinalis; 10 — m. obliquus internus abdominis; 11 — апоневроз m. obliqui interni abdominis; 12 — передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis.

В переднем отделе брюшной стенки располагаются прямые мышцы живота, в переднебоковом — наружная и внутренняя косые а также поперечная мышцы живота.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от наружной поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка. Плоское мышечное брюшко ее в нижнем отделе живота суживается и прикрепляется мощным сухожилием к лонной кости на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae. Мышечные волокна m. rectus abdominis прерываются поперечно расположенными соединительнотканными перемычками, intersectiones tendineae; две из них находятся выше пупка, одна — на уровне и одна — ниже пупка.

Кпереди от m. rectus abdominis располагается пирамидальная мышца, m. pyramidalis; она начинается от передней поверхности г. superioris ossis pubis на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae и вплетается в белую линию живота. Пирамидальная мышца не всегда выражена, в 15—20% случаев она отсутствует. Степень развития ее также варьирует.

Прямая мышца живота и пирамидальная мышца располагаются во влагалище, образованном апоневрозами наружной и внутренней косых, а также поперечной мышцы живота. Передняя стенка влагалища в нижнем отделе несколько толще, чем в верхнем. Задняя стенка влагалища имеет апоневротическое строение только в верхней и средней трети. Примерно на 4—5 см ниже пупка апоневротические волокна заканчиваются, образуя изогнутую кверху дугообразную линию, linea arcuata. Ниже этой линии задняя стенка влагалища представлена только поперечной фасцией живота. В местах, где располагаются intersectiones tendineae, прямая мышца живота довольно прочно сращена с передней стенкой влагалища.

Апоневротические волокна косых и поперечных мышц переплетаются по срединной линии и образуют белую линию живота, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Максимальная ширина белой линии на уровне пупка 2,5—3 см; в направлении лонного сочленения она суживается. В белой линии имеются щелевидные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. В эти щелевидные отверстия может выходить предбрюшинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы, lipoma praeperitonealis. Отверстия в таких случаях увеличиваются в своих размерах и могут явиться местом образования грыж белой линии живота.

Примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением в белой линии живота находится пупочное кольцо, anulus umbilicalis, ограниченное апоневротическими волокнами. Спереди пупочное кольцо сращено с кожей и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка здесь отсутствует, поэтому со стороны кожи в области пупка образуется углубление. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо сращено с поперечной фасцией, fascia transversalis, которая нередко здесь утолщается и превращается в довольно прочную соединительнотканную пластинку (рис. 5).

Image
5. Поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне пупка.
1 — umbilicus; 2 — кожа; 3 — подкожная жировая клетчатка; 4 — передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 5 — т. obliquus externus abdominis; 6 — т. obliquus internus abdominis; 7 — m. transversus abdominis; 8 — fascia transversalis; 9 — tela subserosa; 10 — peritoneum; 11 — m.rectus abdominis; 12 — задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 13 — vv. parumbilicales; 14 — апоневроз m. obliqui interni abdominis; 15 — апоневроз m. transversi abdominis; 16 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Передняя брюшная стенка в области пупочного кольца состоит из кожи, соединительной ткани, поперечной фасции и брюшины; здесь нет плотных апоневротических и мышечных волокон, поэтому в области пупка нередко возникают грыжи.

Кровоснабжение прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных артерий, а также верхней и нижней надчревными артериями (см. рис. 4).

Межреберные артерии вступают в прямую мышцу живота с латеральной стороны, прободая ее влагалище. Нижняя надчревная артерия, а. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии вблизи паховой связки. Она перекрещивает семявыносящий проток спереди и первоначально располагается между брюшиной и поперечной фасцией живота, затем, направляясь кверху, прободает поперечную фасцию и вступает в прямую мышцу. Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, являющаяся ветвью a. thoracica interna, прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы у места прикрепления VII реберного хряща к грудине и, направляясь вниз, в толще прямой мышцы анастомозирует как с нижней надчревной артерией, так и с межреберными артериями.

Венозный отток крови происходит по одноименным венам: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.

Иннервация прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, которые, так же как и одноименные артерии, вступают в прямую мышцу живота со стороны латерального края ее.

Отводящие лимфатические сосуды идут по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica interna, вторые — в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной артерии.

В переднебоковом отделе живота мышечный слой состоит из наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц (см. рис. 3, 5).

Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, начинается зубцами на передней поверхности груди от восьми нижних ребер. Пять верхних зубцов чередуются с зубцами передней зубчатой мышцы, три нижних — с зубцами широкой мышцы спины. Пучки мышечных волокон в основном направлены сверху вниз, сзади наперед. В боковом отделе живота они прикрепляются к labium externum cristae iliacae, а приближаясь к прямой мышце, переходят в широкий апоневроз. Линия перехода мышечных волокон в апоневротические выше пупка соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, ниже пупка она дугообразно изгибается, отклоняясь кнаружи, и направляется к середине паховой связки. В нижнем отделе живота апоневротические волокна утолщаются и переходят в паховую связку, которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком.

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus interims abdominis, на всем протяжении прикрыта наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна этой мышцы расходятся веерообразно. Задние мышечные пучки прикрепляются к нижнему краю XII, XI, X ребер, передние — переходят в апоневроз. Самые нижние мышечные пучки, начинающиеся от паховой связки, переходят на семенной канатик. Апоневроз внутренней косой мышцы живота, приближаясь к прямой мышце, раздваивается на два листка. Поверхностный листок идет в составе передней стенки влагалища прямой мышцы, глубокий — в составе задней стенки, причем ниже linea arcuata глубокий листок присоединяется к поверхностному и участвует в образовании передней стенки влагалища этой мышцы.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, располагается под внутренней косой мышцей и начинается шестью зубцами от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети lig. inguinalis. Мышечные пучки идут в поперечном направлении, приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию, linea semilunaris. Самые нижние мышечные волокна сращены с волокнами предыдущей мышцы и переходят на семенной канатик, образуя m. crеmаster.

Апоневроз поперечной мышцы живота участвует в образовании задней стенки влагалища m. rectus abdominis выше linea arcuata.

Мышцы передней брюшной стенки спереди и сзади покрыты фасциальными листками. К наружной косой мышце живота прилежит собственная фасция. Она состоит из тонких фиброзных волокон, которые внизу переходят в паховую связку. К задней поверхности поперечной мышцы прилежит поперечная фасция. Между наружной и внутренней косыми, а также между внутренней косой и поперечной мышцами живота располагаются межмышечные фасциальные листки.

Кровоснабжение мышц переднебоковой области брюшной стенки осуществляется шестью нижними межреберными и четырьмя поясничными артериями, которые проходят в сегментарном направлении между внутренней косой и поперечной мышцами живота (см. рис. 4). Отток венозной крови происходит по одноименным венам.

Иннервация мышц осуществляется шестью нижними межреберными нервами, которые сопровождают одноименные сосуды, а также n.iliоhypogastricus и п. ilioinguinalis.

Лимфатические сосуды идут в направлении межреберных сосудисто-нервных пучков и впадают в поясничные лимфатические узлы и в грудной проток.

Глубокий слой. Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины.

Поперечная фасция живота представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая изнутри прилежит к поперечной мышце живота.

Предбрюшинная клетчатка располагается между поперечной фасцией и брюшиной. Она более развита в нижних отделах брюшной стенки и переходит кзади в забрюшинную клетчатку. В области пупка и вдоль белой линии предбрюшинная клетчатка выражена слабо, вследствие чего брюшина в этих местах более прочно соединена с поперечной фасцией живота. В предбрюшинной клетчатке проходят начальные отрезки a. epigastrica inferior и а. circumflexa ilium profunda, а также сопровождающие их вены. Кроме того, в ней к пупочному кольцу направляются четыре соединительнотканных тяжа; брюшина, покрывая их, образует связки и складки: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, направляется от пупка вверх к нижнему краю lig. falciformis hepatis и заключает в себе запустевшую пупочную вену. Книзу от пупка по срединной линии располагается plica umbilicalis mediana, содержащая в себе заросший мочевой проток, urachus. Несколько кнаружи от нее находится plica umbilicalis media, в которой располагается заросшая пупочная артерия зародыша. Кнаружи от plica umbilicalis media проходит plica umbilicalis lateralis, которая, заключает в себе a. epigastrica inferior, идущую от наружной подвздошной артерии к прямой мыщце живота.

Паховый треугольник. Паховый треугольник относится к паховой области и находится над одноименной связкой в боковом отделе подчревной области. Ввиду того что здесь передняя брюшная стенка имеет некоторые топографоанатомические особенности, этот треугольник заслуживает отдельного описания.

Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально — наружным краем прямой мышцы живота и снизу — паховой связкой.

Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии покрыта волосами.

Подкожная жировая клетчатка более выражена, чем в верхнем отделе живота. В ней проходят листки поверхностной фасции, разделяющие клетчатку на несколько слоев. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные кровеносные и лимфатические сосуды: a. et v. epigastrica superficialis, ветви a. et v. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda interna, а также ветви n. iliohypogastricus и п. ilioingumalis (рис. 6).

Image
6. Топография пахового треугольника (I слой).
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — a. et v. epigastrica superficialis; 3 — anulus inguinalis superficialis; 4 — crus mediale; 5 — crus laterale; 6 — funiculus spermaticus; 7 — n. ilioinguinalis; 8 — a. et v. pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — n. cutaneus femoris lateralis; 11 — поверхностные паховые лимфатические сосуды и узлы; 12 — a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 — lig. inguinale.

Мышечно-апоневротический слой состоит из апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц.

Апоневроз наружной косой мышцы в нижнем отделе живота переходит в паховую связку, lig. inguinale (Pouparti), которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Длина этой связки непостоянна (10—16 см) и зависит от формы и высоты таза.

В одних случаях паховая связка представляет собой хорошо выраженный желоб, образованный продольными блестящими апоневротическими волокнами. В других случаях она дряблая, слабо натянутая и состоит из тонких апоневротических волокон. В паховой связке различают поверхностную и глубокую части; последняя образует подвздошно-лобковый тяж, который имеет волокнистое строение и весьма прочно спаян с поперечной фасцией живота (Н. И. Кукуджанов).

У лонного бугорка от паховой связки отходят два пучка апоневротических волокон, один из которых направляется вверх и кнутри и вплетается в белую линию живота, образуя завороченную связку, lig. reflexum, другой идет книзу к pecten ossis pubis и называется лакунарной связкой, lig. lacunare.

Продолжаясь кнаружи, волокна, входящие в состав lig. lacunare, распространяются вдоль верхней горизонтальной части лонной кости, тесно срастаются с ее надкостницей и образуют подвздошно-лонную связку. Апоневроз наружной косой мышцы вблизи паховой связки расщепляется на две ножки: медиальную, crus mediale, и латеральную, crus laterale, ограничивающие наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Первая из этих ножек прикрепляется к передней поверхности symphysis pubicae, вторая — к tuberculum pubicum. Щелевидное отверстие между crus mediale et laterale сверху и снаружи ограничено fibrae intercrurales, которые представляют собой апоневротические волокна, идущие от середины паховой связки вверх и медиально к белой линии живота. Снизу и с медиальной стороны щель между ножками наружной косой мышцы ограничена lig. reflexum.

Размеры наружного отверстия пахового канала непостоянны: в поперечном направлении 1,2—4,3 см, в продольном — 2,2—4 см (С. П. Яшинский). Иногда наружное отверстие пахового канала делится сухожильным тяжем на два отверстия: нижнее и верхнее. В таких случаях через нижнее отверстие проходит семенной канатик, а через верхнее может проходить грыжа (hernia parainguinalis).

К краям наружного отверстия пахового канала прикрепляется собственная фасция, которая переходит на семенной канатик как fascia cremasterica.

Под апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы (рис. 7, 8). Нижние пучки волокон этих мышц вблизи паховой связки переходят на семенной канатик и образуют m. cremaster. Кроме того, часть нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, имеющих апоневротический характер, идет дугообразно сверху вниз и внутрь, вплетаясь в наружный край влагалища прямой мышцы живота и паховую связку. Эти волокна образуют серповидный апоневроз паховой области, falx inguinalis, ширина которого достигает 1—4 см. Другая часть апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц живота иногда окружает внутреннее отверстие пахового канала снутри и снизу и вплетается в паховую и лакунарную связки, образуя lig. interfoveolare (см. рис. 10).

Image
7. Топография пахового треугольника (II слой).
1 — апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 — m. obliquus internus ab-dominis; 3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus spermaticus; 6 — a. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — m. cremaster; 10 — lig. inguinale.

Image
8. Топография пахового треугольника (III слой).
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v. epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка;5 — m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et v. pudenda externa; 8 — v. sa-phena magna; 9 — anulus inguinalis supernciafis; 10 — m. obliquus inter-nus abdominis (частично отсечена и отвернута кнаружи); 11 — m. trans-versus abdominis.

Image
10. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.
1 — m. rectus abdominis; 2 — lig. interfoveolare; 3 — anulus inguinalis profundus; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы; 7 — lig. lacunare; 8 — a. et v. iliaca externa; 9 — foramen obturatorium; 10 — n. obturatorius; 11— a. et v. obturatoria; 12 — ureter dexter; 13 — ductus deferens; 14 — ve-sica urinaria; 15 — peritoneum; 16 — fossa supravesicalis; 17 — fossa inguinalis medialis; 18 — lig. inguinale; 19 — fossa inguinalis lateralis; 20 — plica umbilicalis media; 21 — plica umbilicalis medialis; 22 — plica umbilicalis lateralis.

Эта связка иногда подкрепляется мышечным пучком, идущим от внутренней косой и поперечной мышц живота.

Щель между нижним краем внутренней косой мышцы и паховой связкой называется паховым промежутком. Различают две формы пахового промежутка: треугольную и овальную (рис. 9). Длина треугольного пахового промежутка 4—9,5 см, высота — 1,5—5см; размеры овального промежутка несколько меньше: длина 3—7 см, высота — 1—2 см (Н. И. Кукуджанов).

Image
9. Паховый промежуток. А — треугольная форма; Б — щелеобразно-овальная форма.
1 — m. rectus abdominis; 2 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 — mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 — паховый промежуток; 5 — lig. inguinale.

Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей проходит n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus. Первый располагается с латеральной стороны семенного канатика, выходит через наружное отверстие пахового канала и иннервирует кожу в области mons pubis. Второй проходит несколько выше пахового канала.

За мышечным слоем располагается поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Поперечная фасция в области пахового промежутка подкреплена апоневротическими волокнами: снутри — falx inguinali, снаружи — lig. interfoveolare. Свободная от этих апоневротических пучков часть поперечной фасции живота, ограниченная снизу паховой связкой, соответствует наружному отверстию пахового канала.

Непосредственно кзади от поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке проходит ствол нижней надчревной артерии, медиальнее которого располагается фиброзный тяж — запустевшая пупочная артерия и редуцированный мочевой проток, urachus. Брюшина, покрывая эти образования, формирует складки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж. Наружная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала; в ней под брюшиной проходит ductus deferens, который перекрещивает a. et v. iliaca externa и направляется в полость малого таза. К наружной паховой ямке направляются также внутренние семенные сосуды, которые до вступления во внутреннее отверстие пахового канала располагаются на m. psoas major кнаружи от a. et v. iliaca externa. Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответствует наружному отверстию пахового канала. Кнутри от plica umbilicalis media, между ней и plica umbilicalis mediana находится fossa supravesicalis (рис. 10).

Размеры и форма надпузырной ямки непостоянны и зависят от положения plica umbilicalis mediana (рис. 11). В тех случаях, когда plica umbilicalis mediana проходит кнутри от наружного края прямой мышцы живота, надпузырная ямка очень узкая. В других случаях, когда эта складка приближается к надчревным сосудам, надпузырная ямка широкая и заходит на заднюю стенку пахового канала (Н. И. Кукуджанов).

Image
11. Формы надпузырной ямки. А — узкая; Б — широкая.
1 — plica umbilicalis mediana; 2 — plica umbilicalis medialis; 3 — plica umbilicalis lateralis; 4 — fossa inguinalis lateralis; 5 — fossa inguinalis medialis; 6 — fossa supravesicalis; 7 — ductus deferens; 8 — vesica urinaria.

Паховый канал. Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал, canalis inguinalis (см. рис. 7, 8). В нем различают четыре стенки и два отверстия. Верхней стенкой пахового канала является нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота, передней — апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales, нижней — желоб паховой связки и задней — поперечная фасция живота.

Наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis, находится над паховой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие, anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см, у женщин она несколько меньше (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

Глава II.

Операции при паховых грыжах

Хирургическая анатомия паховых грыж

Различают косые, прямые и врожденные паховые грыжи. Помимо этого также встречаются грыжи Рихтера—Литтре, скользящие грыжи, комбинированные паховые грыжи.

При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем продвижении грыжи проходят косо, книзу и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие — в подкожную жировую клетчатку или в мошонку (рис. 12).

Image
12. Топография косой приобретенной паховой грыжи.
1 — a. et v. epigastrica inferior; 2 — предбрюшинная жировая клетчатка; 3 — fascia transversalis; 4 — грыжевой мешок; 5 — тонкая кишка; 6 — tunica va-ginalis testis; 7 — fascia spermatica int.; 8 — fascia cremasterica et m. cre-master; 9 — fascia spermatica ext.; 10 — tunica dartos; 11 — кожа; 12 — scrotum ; 13 — m. obliquus internus abdominis; 14 — n. ilioinguinalis; 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж (по А. П. Крымову) (рис. 13).

Image
13. Виды косых паховых грыж по А. П. Крымову. А — начинающаяся; Б -канальная; В — грыжа семенного канатика; Г — пахово-мошоночная.
1 — fascia transversalis; 2 — тонкая кишка; 3 — lig. inguinale; 4 — peritoneum; 5 — funiculus spermaticus; 6 апоневроз m. obliqui externi abdominis; 7 — m. obliquus internus abdominis; 8 — m. transversus abdominis; 9 anulus inguinalis superficialis; 10 — дно грыжевого мешка; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum.

1. Начинающаяся грыжа, hernia inguinalis obliqua incipiens. Грыжа определяется введенным через наружное отверстие пахового канала пальцем в виде овальной формы напряженной опухоли, которая появляется только в момент натуживания больного и сразу же исчезает по прекращении напряжения брюшного пресса.

2. Канальная грыжа, hernia obliqua canalis inguinalis. При этой форме грыжи дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

3. Косая паховая грыжа семенного канатика, hernia inguinalis obliqua funicularis. Грыжа выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика. При этом в паховой области пальпируется различной формы опухолевидное выпячивание.

4. Косая пахово-мошоночная грыжа, hernia obliqua inguino-scrotalis. Грыжа спускается в мошонку и растягивает ее иногда до значительных размеров.

Кроме того, А. П. Крымов различает несколько разновидностей косой паховой грыжи.

1. Пахово-промежуточная грыжа, hernia interstitialis. Грыжевой мешок при этом располагается кзади от апоневроза наружной косой мышцы и иногда настолько спаян с ним, что при рассечении апоневроза можно рассечь и грыжевой мешок. Яичко в таких случаях редко располагается ниже наружного отверстия пахового канала и находится или в брюшной полости, или в паховом канале (рис. 14).

Image
14. Пахово-промежуточная грыжа. Грыжевой мешок располагается кзади от апоневроза m. obliqui externi abdominis.
1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — тонкая кишка; 6 — грыжевой мешок; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — кожа.

2. Пахово-предбрюшинная грыжа, hernia praeperitonealis. Грыжевой мешок такой грыжи чаще имеет двухкамерную форму. Одна камера располагается в паховом канале, другая — в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины. Предбрюшинная камера грыжевого мешка обычно сращена с париетальной брюшиной (рис. 15).

Image
15. Двухкамерная косая паховая грыжа. Одна камера грыжевого мешка расположена в предбрю-шинной клетчатке, другая — в паховом канале.
1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — грыжевой мешок; 4 — сальник; 5 — тонкая кишка; 6 — funiculus spermaticus; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — m. obliquus internus abdominis; 9 — m. transversus abdominis; 10 — кожа.

3. Пахово-поверхностная грыжа, hernia ingumo-superficialis. Эта разновидность грыжи наблюдается редко. Грыжевой мешок в этом случае состоит из двух камер, одна из которых располагается в паховом канале, а другая — в подкожной клетчатке (рис. 16).

Image
16. Двухкамерная косая пахово-поверхностная грыжа. Одна камера грыжевого мешка расположена в паховом канале, другая— в подкожной жировой клетчатке.
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — anulus inguinalis superficialis; 3 — камера грыжевого мешка, расположенная в паховом канале; 4 — камера грыжевого мешка, расположенная в подкожной жировой клетчатке; 5 — funiculus spermaticus.

4. Осумкованная паховая грыжa, hernia inguino-encystica (грыжа Купера). При осумкованной грыже имеется два грыжевых мешка, заключенных один в другой (рис. 17).

Image
17. Осумкованная косая паховая грыжа. Один грыжевой мешок находится в полости другого.
1 — peritoneum; 2 — тонкая кишка; 3 — грыжевой мешок; 4 — scrotum.

5. Околопаховая грыжа, hernia parainguinalis. Грыжа выходит из пахового канала в подкожную клетчатку не через его наружное отверстие, а через какую-либо щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 18).

Image
18. Околопаховая косая грыжа. Грыжевой мешок выходит в подкожную жировую клетчатку через щель в апоневрозе m. ob-liqui externi abdominis.
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — щель в апоневрозе m. obliqui externi abdominis ; 3 — грыжевой мешок; 4 — anulus inguinalis superficialis; 5 — funiculus spermaticus.

При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала (рис. 19).

Image
19. Топография прямой паховой грыжи.
1 — n. ilioinguinalis; 2 — m. obliquus internus abdominis; 3 — fascia transversalis; 4 — предбрюшинная жировая клетчатка; 5 — грыжевой мешок; 6 — тонкая кишка; 7 — funiculus spermaticus; 8 — a. et v. epi-gastrica inferior; 9 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном у пожилых субъектов, чаще у мужчин. Они почти не встречаются в детском возрасте.

В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых паховых грыж (по Н. И. Кукуджанову) (рис. 20).

Image
20. Виды прямых паховых грыж по Н. И. Кукуджанову. А — начинающаяся; Б — интерстициальная; В — пахово-мошоночная.
1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 — тонкая кишка; 5 — сальник; 6 — funiculus spermaticus; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — m. obliquus internus abdominis; 9 — кожа: 10 — anulus inguinalis superficialis; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum.

1. Начинающаяся прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa incipiens, когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала.

2. Прямая, или интерстициальная, паховая грыжа, hernia inguinalis directa, когда выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота.

3. Прямая пахово-мошоночная грыжа, или полная прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa scrotalis. Грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и спускается в мошонку.

Положение нижних надчревных сосудов и семенного канатика по отношению к грыжевому мешку при косой и прямой паховой грыже различно. При косой паховой грыже нижние надчревные сосуды располагаются кнутри от грыжевого мешка, при прямой — эти сосуды лежат кнаружи. Внутренние семенные сосуды и семявыносящий проток при косой паховой грыже лежат чаще под грыжевым мешком, тогда как при прямой паховой грыже они располагаются несколько кнаружи от него.

В тех случаях, когда косая паховая грыжа образовалась недавно, паховый канал сохраняет косое направление. При застарелых и больших грыжах внутреннее и наружное отверстия пахового канала растягиваются и наслаиваются друг на друга. При этом в брюшной стенке образуется отверстие, пропускающее иногда целую руку. Однако и в этих случаях нижние надчревные сосуды остаются кнутри от грыжевого мешка (А. П. Крымов).

Прямые паховые грыжи могут быть только приобретенными, а косые — приобретенными и врожденными.

При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован processus vaginalis peritonaei, который выпячивается в процессе опускания testis и образует серозный покров яичка — tunica vaginalis testis. Если processus vaginalis peritonaei остается незаросшим на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком, то он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка. Грыжевой мешок при этом снаружи покрыт поперечной фасцией живота, m. сrеmаster, поверхностной фасцией, tunica dartos, и кожей мошонки. Однако различить все эти слои не всегда представляется возможным, так как особенно при больших и застарелых грыжах наблюдаются сращения и изменения отдельных слоев. В случаях же приобретенных косых паховых паховой грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от testis (рис. 21).

Image
21. Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема).
1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna.

Грыжевой мешок прямой паховой грыжи покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, апоневрозом наружной косой мышцы живота или fascia cremasterica (когда грыжевой мешок выпячивается через наружное отверстие пахового канала), незначительно мышечными волокнами внутренней косой мышцы живота, поперечной фасцией и предбрюшинной жировой клетчаткой.

Ввиду того что у детей паховый канал относительно широкий, косая грыжа у них имеет более прямое направление, чем у взрослых. У женщин косая грыжа, выйдя через наружное отверстие пахового канала, направляется к большим губам, иногда растягивая их.

В некоторых случаях, при большом наружном отверстии пахового канала, грыжевой мешок опускается на бедро, симулируя бедренную грыжу. Однако грыжевые ворота при паховых грыжах всегда располагаются над связкой, что дает возможность отличить их от бедренных грыж.

Содержимым паховых грыж может быть любой орган брюшной полости, исключая печень и поджелудочную железу. Наиболее часто грыжевым содержимым являются петли тонкой кишки и сальник. В грыжевом мешке может находиться только часть стенки кишки (грыжа Рихтера—Литтре) (рис.22). В редких случаях грыжевым содержимым могут быть селезенка, почка, мочеточник, беременная матка, яичник и маточные трубы.

Image
22. Грыжа Рихтера—Литтре. Содержимым грыжевого мешка является часть стенки кишки.
1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — тонкая кишка; 6 — lig. inguinale; 7 — funiculus spermaticus; 8 — грыжевой мешок; 9 — апоневроз m. obliqui externi abdominis-10 — кожа.

Грыжевое содержимое располагается или свободно, в грыжевом мешке, или срастается с его стенками.

Сравнительно редко наблюдаются скользящие грыжи. Эти грыжи встречаются у людей пожилого возраста, чаще у мужчин. При образовании скользящих грыж частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь). Если орган, расположенный мезоперитонеально, выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

В зависимости от степени участия париетальной брюшины в образовании грыжевого мешка скользящие грыжи можно разделить на два вида (рис. 23, 24): 1) околобрюшинные грыжи с неполным грыжевым мешком, herniae рагаperitoneales, и 2) внебрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует, herniae extraperitoneales.

Image
23. Скользящие грыжи слепой кишки. А — околобрюшинная скользящая грыжа (в образовании латеральной стенки грыжевой опухоли принимает участие слепая кишка); В — внебрюшинная скользящая грыжа (стенка кишки на большом протяжении является грыжевой опухолью).
1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — грыжевой мешок; 4 — стенка слепой кишки.

Image
24. Скользящие грыжи мочевого пузыря. А — околобрюшинная ; Б — внебрюшинная.
1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка.

В некоторых случаях наблюдаются рис. 25) и другие сочетания. Комбинированные паховые грыжи встречаются редко, однако они заслуживают особого внимания в связи с тем, что во время операции одна из них может быть просмотрена и, следовательно, грыжесечение не будет произведено радикально.

Image
25. Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря.
1 — piertoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка.

Грыжесечение при паховых грыжах

Паховые грыжи встречаются значительно чаще других: на их долю приходится 73,4% всех грыж (А. П. Крымов).

Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Для закрытия грыжевых ворот предложено свыше 100 различных способов, из которых только немногие нашли применение в хирургической практике (способы: Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, Бассини, М. А. Кимбаровского и др.). Большинство хирургов производит пластику пахового канала при прямых и косых паховых грыжах одним и тем же способом, хотя некоторые авторы считают необходимым применять специальные способы пластики при прямых паховых грыжах (Н. И. Кукуджанов).

Операции при косых паховых грыжах

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 26). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края раны обкладывают марлевыми салфетками, которые фиксируют к подкожной клетчатке зажимами Микулича.

Image
26. Линия разреза кожи при операции паховой грыжи.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду (рис. 27). Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут — от m. obliquus internus abdominis, а наружный — от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки (рис. 28). Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой, тупфером или инструментом, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения (рис. 29). Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают (рис. 30). При наличии спаек между стенкой мешка и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость (рис. 31). После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне (рис. 32). Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают (рис. 33). Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения. Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского.

Image
27. Рассечение апоневроза m. obliqui externi abdominis.
Image
28. Отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis.
Image
29. Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика.
Image
30. Вскрытие грыжевого мешка.
Image
31. Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость.
Image
32. Прошивание шейки грыжевого мешка.
Image
33. Отсечение периферической части грыжевого мешка.

Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.

После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку. Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5—7 шелковых швов, которые затем поочередно завязывают (рис. 34). После этого на всем протяжении разреза узловыми шелковыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки (рис. 35). Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шелковых швов к последнему (рис. 36). Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Image
34. Пластика пахового канала по способу Жирара. Подшивание m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale.
Image
35. Пластика пахового канала по способу Жирара. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale.
Image
36. Пластика пахового канала по способу Жирара. Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к внутреннему.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых шелковых швов.

Способ С. И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов (рис. 37). Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

Image
37. Пластика пахового канала по способу С. И. Спасокукоцкого. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis, m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale.

Способ А. В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А. В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке (рис. 38), затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

Image
38. Пластика пахового канала по способу А. В. Мартынова. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale.

Способ М. А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки (рис. 39). Наложив четыре—пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

Image
39. Пластика пахового канала. Шов М. А. Кимбаровского.

Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.

Операции при прямых паховых грыжах

По данным П. И. Кукуджанова, процент рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 25, что в 4—5 раз превышает процент рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж. Поэтому технике выделения грыжевого мешка, обработке его и пластике пахового канала при прямых грыжах необходимо уделять особое внимание.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом (рис. 40) и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала, которую производят чаще по способу Бассини.

Image
40. Прошивание шейки грыжевого мешка внутренним кисетным швом.

Способ Бассини (Bassini). После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых шелковых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 41). В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1—2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 42).

Image
41. Пластика пахового канала по способу Бассини. Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus.
Image
42. Пластика пахового канала по способу Бассини. Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus.

Способ Н. И. Кукуджанова. В основу операции положен принцип укрепления задней, а также передней стенки пахового канала путем тщательного восстановления их целости.

После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, подвздошно-лонную связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба конца нитей каждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции в самом верхнем отделе, где она несколько укреплена сухожильными волокнами поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим (рис. 43). На медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки накладывают 3—4 шелковых шва, проводят их через самую глубокую часть паховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операции необходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментом глубжележащие подвздошные сосуды. Матрацные швы завязывают. Затем нитями, которые наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой и поперечной мышц (рис. 44).

Image
43. Пластика пахового канала по способу Н. И. Кукуджанова. Прошивание двумя матрацными швами поперечной фасции с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок.
Image
44. Пластика пахового канала по способу Н. И. Кукуджанова. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок.

Все эти швы завязывают позади семенного канатика. Для полного закрытия задней стенки пахового канала в наружной части его дополнительно накладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху — апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи — часть соединительнотканных оболочек семенного канатика и снизу — глубокий отдел паховой связки. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабо выражена. В таких случаях край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к подвздошно-лонной связке отдельными узловыми швами. В области выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Применяя вышеописанную методику операции, Н. И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж.

Операции при врожденных паховых грыжах

Врожденные паховые грыжи составляют 4—5 % всех паховых грыж (О. С. Бокастова). Техника операции при врожденных паховых грыжах отличается от техники операции при косых паховых грыжах. Эти отличия касаются как обработки грыжевого мешка, так и пластики пахового канала.

 

В хирургической практике применяют в основном два способа оперативного лечения врожденных паховых грыж: способ без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля) и способ со вскрытием его. Первый из них применяется чаще у детей раннего возраста (Т. П. Краснобаев, С. Д. Терновский), второй — у детей старшего возраста и у взрослых.

Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля). После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки (рис. 45) и отсекают. Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку. Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца. Необходимо помнить, что чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка. После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку (рис. 46). После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке. Если апоневротические волокна слабо развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить еще один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу.

Image
45. Операция паховой грыжи по способу Ру—Оппеля. Перевязка прошитой шейки грыжевого мешка у наружного отверстия пахового канала.
Image
46. Операция паховой грыжи по способу Ру—Оппеля. Наложение отдельных узловых швов на апоневроз m.obliqui externi abdominis.

Этот способ применяется при небольших, начальных грыжах.

Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика (рис. 47); выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки (рис. 48). Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и приступают к отделению задней стенки мешка в области шейки от элементов семенного канатика. Выделение грыжевого мешка облегчает гидропрепаровка раствором новокаина (рис. 49). Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении (рис. 50); тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика (рис. 51); шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают (рис. 52). После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами (рис. 53, 54, 55); в других случаях мешок иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке.

Image
47. Операция при врожденной паховой грыже. Рассечение fasciae cremastericae, m. cremaster et tunicae vaginalis communis.
Image
48. Операция при врожденной паховой грыже. Вскрытие передней стенки грыжевого мешка.
Image
49. Операция при врожденной паховой грыже. Инфильтрация раствора новокаина между задней стенкой грыжевого мешка и семенным канатиком.
Image
50. Операция при врожденной паховой грыже. Рассечение задней стенки грыжевого мешка.
Image
51. Операция при врожденной паховой грыже. Отделение шейки грыжевого мешка от элементов семенного канатика.
Image
52. Операция при врожденной паховой грыже. Шейка грыжевого мешка прошита и перевязана. Отсечение выделенной части грыжевого мешка.
Image
53. Операция при врожденной паховой грыже. Рассечение грыжевого мешка.
Image
54. Операция при врожденной паховой грыже. Иссечение части грыжевого мешка.
Image
55. Операция при врожденной паховой грыже. Сшивание оставшейся части грыжевого мешка вокруг яичка и семенного канатика.

Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с той целью, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика.

После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала по одному из вышеприведенных способов (Жирар, С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мартынов, М. А. Кимбаровский).

Особенности оперативной техники при скользящих грыжах

При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Во избежание повреждения такого органа при выделении грыжевого мешка следует обращать внимание на толщину его стенок, особенно боковых.

При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок в таких случаях следует вскрывать по передне-внутренней поверхности. При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка при этом следует осторожно с медиальной и задней стороны, а вскрывать мешок необходимо по передне-наружной поверхности.

Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка.

Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган (рис. 56). Ниже кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость.

Image
56. Операция скользящей паховой грыжи. Наложение внутреннего кисетного шва.

Н. И. Кукуджанов при скользящих грыжах мочевого пузыря рекомендует не ограничиваться частичной резекцией брюшинной части грыжевого мешка, а отделять мочевой пузырь на некотором протяжении от брюшины (рис. 57), чтобы исключить подтягивание его при перевязывании шейки грыжевого мешка, которое впоследствии может привести к образованию рецидива пузырной грыжи.

Image
57. Операция скользящей паховой грыжи. Отделение мочевого пузыря от стенки грыжевого мешка.

После обработки грыжевого мешка производят пластику пахового канала по способу Жирара, Бассини, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова и др.

Глава III.

Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Операции при расхождении белой линии живота.

Хирургическая анатомия пупочных грыж

Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых; поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых.

Эмбриональные грыжи в свою очередь подразделяют на собственно эмбриональные грыжи, грыжи зародышей и смешанные грыжи (В. С. Маят).

Собственно эмбриональная грыжа возникает у зародыша в тот период его развития, когда передняя брюшная стенка еще не полностью сформировалась. Грыжевой мешок такой грыжи образован двумя оболочками: наружной и внутренней. Первая из них представляет собой амнион, который по периферии сращен с кожей передней брюшной стенки, а в центре переходит на пупочный канатик. Вторая, внутренняя, оболочка является примитивной оболочкой Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. Оболочки отделены друг от друга тонким слоем вартоновой студени. Грыжевые ворота эмбриональной грыжи могут иметь различные размеры, что зависит от степени недоразвития передней брюшной стенки.

Грыжа зародыша, называемая также грыжей пупочного канатика, hernia funiculi umbilicalis congenita, возникает у плода после третьего месяца эмбрионального развития, когда передняя брюшная стенка окончательно сформировалась и пупочное кольцо со стороны брюшной полости закрыто брюшиной. Грыжевой мешок такой грыжи состоит из двух оболочек: наружной — амнион и внутренней — брюшина. Между оболочками, так же как и в эмбриональных грыжах, имеется тонкая прослойка вартоновой студени.

Смешанная грыжа является сочетанием эмбриональной и зародышевой грыжи. В ней одновременно имеется грыжевой мешок и примитивная оболочка Ратке.

Содержимым эмбриональных грыж может быть тонкая кишка, печень, толстая кишка, дивертикул Меккеля, желудок.

В первые месяцы жизни ребенка (чаще до 6 месяцев) могут возникнуть пупочныегрыжи детскоговозраста, hernia umbilicalis infantum. Они образуются в тех случаях, когда пупочное кольцо окончательно не сформировалось. Грыжевой мешок состоит из брюшины; снаружи он покрыт кожей, подкожной клетчаткой и фасцией.

Грыжи детского возраста не достигают больших размеров и с возрастом, могут самопроизвольно исчезнуть.

Пупочные грыжи взрослых подразделяются на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный канал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.

Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 58).

Image
58. Топография пупочной грыжи.
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 — m. rectus abdominis; 5 — fascia transversalis; 6 — peritoneum; 7 — грыжевой мешок.

Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.

Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.

Грыжесечение при пупочных грыжах

Операции при эмбриональных грыжах

Хирургическое лечение пупочных эмбриональных грыж имеет свои особенности, обусловленные как недоразвитием передней брюшной стенки, так и состоянием грыжевой опухоли.

Новорожденных с эмбриональными пупочными грыжами следует оперировать в первые сутки их жизни, поскольку бессосудистые грыжевые оболочки быстро некротизируются.

Очень большие грыжи, которые наблюдаются у нежизнеспособных плодов, обычно не оперируют. Не следует также производить хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ребенка могут исчезнуть сами собой или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.

В хирургической практике нашли широкое распространение два способа оперативного лечения эмбриональных грыж: экстраперитонеальный и интраперитонеальный.

Операцию обычно производят под общим обезболиванием, хотя небольшие легко впра-вимые грыжи можно оперировать и под местной анестезией.

Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen). Кожу на границе с грыжей рассекают и осторожно отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень (рис. 59). После этого перевязывают (рис. 60) и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость; освежают края кожи и сшивают их шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота (рис. 61).

Image
59. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Отделение амниотической оболочки от грыжевого мешка.
Image
60. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Перевязка образований пупочного канатика.
Image
61. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Зашивание кожи.

Иногда, в случаях небольших и вправимых грыж, производят перевязку грыжевого мешка. При этом способе грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок перевязывают на границе кожи с амниотической оболочкой и отсекают (рис. 62). После этого края кожи освежают и сшивают шелковыми швами (рис. 63, 64).

Image
62. Операция при эмбриональной грыже. Перевязка и отсечение грыжевого мешка.
Image
63. Операция при эмбриональной грыже. Рассечение кожи на границе с амниотической оболочкой.
Image
64. Операция при эмбриональной грыже. Ушивание кожи.

Интраперитонеальный способ. При интраперитонеальном способе вскрывают грыжевой мешок и содержимое его вправляют в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является печень и ее нельзя вправить через грыжевые ворота в брюшную полость, то необходимо рассечь брюшную стенку кверху по белой линии. Иногда в грыжевом мешке находятся остатки кишечного протока или аллантоиса; их необходимо отсечь и тщательно перитонизировать.

После вправления грыжевого содержимого полностью резецируют грыжевые оболочки и брюшную стенку послойно зашивают.

Интраперитонеальный способ грыжесечения применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный.

Операции при пупочных грыжах детского возраста и взрослы

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперитонеальным способами. Экстраперитонеальный способ применяется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок.

К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера, К. М. Сапежко, Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко или Мейо.

В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи, которые изображены на рис. 65.

Image
65. Разрезы кожи при операции пупочных грыж.
1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.

Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже — циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить.

Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют.

Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок (рис. 66).

Image
66. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Выделение грыжевого мешка.

Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов (рис. 67), который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3—4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота (рис. 68). Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

Image
67. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца.
Image
68. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.

Способ К. М. Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота (рис. 69). Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны (рис. 70). Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов (рис. 71). В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто.

Image
69. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера.
Image
70. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота.
Image
71. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Операцию заканчивают наложением швов на кожу.

В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.

Способ Мейо (Mayo). Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см (рис. 72). Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера (рис. 73). Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают (рис. 74), содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают (рис. 75). Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 76). Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой (рис. 77). Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему (рис. 78).

Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами.

Image
72. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка.
Image
73. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Рассечение грыжевого кольца.
Image
74. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Вскрытие грыжевого мешка.
Image
75. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Рассечение спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым.
Image
76. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Ушивание брюшины непрерывным швом.
Image
77. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов.
Image
78. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.

Хирургическая анатомия грыж белой линии живота

Грыжи белой линии живота, hernia lineae albae, составляют 11% общего числа встречающихся брюшных грыж (А. Н. Бакулев). Они могут возникать в различных участках белой линии, чаще в надчревной области.

По месту локализации грыжи белой линии подразделяются на: 1) надчревные, herniae epigastricae, расположенные выше пупка; 2) околопупочные, herniae paraumbilicaies, находящиеся около пупочного кольца; 3) подчревные, herniae hypogastricae, расположенные ниже пупка.

В происхождении грыж определенное значение имеют индивидуальные особенности анатомического строения белой линии.

По А. А. Дешину, в большинстве случаев апоневротические волокна, образующие белую линию живота, тесно прилежат друг к другу, и поэтому со стороны брюшной полости белая линия имеет ровную и гладкую поверхность. В других случаях апоневротические волокна на отдельных участках не прилегают плотно друг к другу, и тогда в белой линии образуются различной величины промежутки (щели); при этом задняя поверхность белой линии имеет углубления, через которые выпячивается брюшина.

В развитии грыж белой линии имеет значение повышение внутрибрюшного давления, которое способствует проникновению предбрюшинной жировой клетчатки в щели белой линии. Образовавшаяся предбрюшинная липома, увеличиваясь в размерах, со временем увлекает за собой брюшину, из которой впоследствии формируется грыжевой мешок (рис. 79).

Image
79. Схема образования грыж белой линии живота. I — предбрюшинная липома; II — начинающаяся грыжа; III — сформировавшаяся грыжа.
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — m. rectus abdominis; 4 — fascia transversalis; 5 — peritoneum; 6 — предбрюшинная жировая клетчатка; 7 — сальник; 8 — грыжевой мешок.

Грыжи белой линии обычно небольших размеров — от 1 до 10 см в диаметре.

Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает большой сальник, реже — петли тонкой кишки и поперечная ободочная кишка. Кроме того, грыжевым содержимым подчревных грыж может быть мочевой пузырь или его дивертикулы (Н. В. Воскресенский).

Грыжевой мешок грыж белой линии покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой.

У мужчин, особенно молодых, грыжи белой линии наблюдаются значительно чаще, чем у женщин.

В детском возрасте они встречаются крайне редко.

Грыжесечение при грыжах белой линии живота

Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.

Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко—Дьяконова, т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2—4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способе Мейо (рис. 80), с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Image
80. Операция грыжи белой линии живота. Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко—Дьяконова. Наложение П-образных швов.

Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка (рис. 81). При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами (рис. 82).

Image
81. Операция по поводу предбрюшинной липомы. Рассечение липомы.
Image
82. Операция по поводу предбрюшинной липомы. Наложение кисетного шва на апоневроз белой линии.

Операции при расхождении прямых мышц живота

Расхождение прямых мышц живота без грыжи обычно встречается у многорожавших женщин. В редких случаях расхождение наблюдается при врожденных дефектах развития брюшной стенки.

Для ликвидации диастаза применяют различные оперативные способы.

Экстраперитонеальный способ Шампионера (Schampioner). По средней линии живота над диастазом рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку: последнюю тщательно отслаивают от влагалищ прямых мышц по всей длине раны. Для ликвидации диастаза на влагалища прямых мышц живота накладывают два ряда узловых шелковых швов. Вначале прошивают четырьмя—пятью швами стенки влагалищ в верхнем и нижнем углах раны (рис. 83). Швы поочередно завязывают. Затем накладывают швы в промежутке между предыдущими швами до тех пор, пока полностью не сблизятся края мышц. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых шелковых швов (рис. 84). В верхний и нижний углы кожной раны вводят резиновые дренажи, после чего накладывают швы на кожу.

Image
83. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ Л. Шампионера. Прошивание передних стенок влагалищ прямых мышц живота в верхнем и нижнем углах раны.
Image
84. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ Л. Шампионера. Наложение второго ряда узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Интраперитонеальный способ В. П. Вознесенского. Срединным разрезом на всю длину диастаза рассекают кожу с подкожной клетчаткой и отпрепаровывают на небольшом протяжении от апоневроза. Затем вскрывают брюшную полость. Края апоневроза вместе с брюшиной захватывают зажимами и максимально разводят в стороны так, чтобы ясно обозначились края прямых мышц живота. Пальцами, введенными в брюшную полость, захватывают левую прямую мышцу живота, выпячивают ее в рану и на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины (рис. 85). Таким же образом прошивают и правую прямую мышцу живота. Концы нитей не завязывают, а берут на зажимы. Накладывают ряд таких швов по всей длине диастаза и затем поочередно завязывают их начиная с верхнего угла раны. В промежутках между этими швами накладывают еще ряд швов, захватывая прямые мышцы более поверхностно. Избыток брюшины и апоневроза иссекают (рис. 86), а края их сшивают непрерывным швом (рис. 87). После этого накладывают швы на кожу.

Image
85. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ В. П. Вознесенского. Прошивание левой прямой мышцы живота со стороны брюшной полости.
Image
86. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ В. П. Вознесенского. Иссечение части апоневроза.
Image
87. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ В. П. Вознесенского. Сшивание краев апоневроза непрерывным швом.

Способ А. А. Троицкого. Этот способ применяется для лечения послеоперационных грыж белой линии живота и при диастазе прямых мышц.

Проводят два продольных сходящихся разреза кожи и иссекают послеоперационный рубец. Грыжевой мешок выделяют из сращений, вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Иссекают грыжевой мешок, рубцовую соединительную ткань и измененные участки апоневроза прямых мышц живота. Края брюшины и апоневроза захватывают зажимами и растягивают в стороны. На брюшину и заднюю стенку влагалищ прямых мышц живота, отступя на 3—4 см от краев, накладывают ряд П-образных швов (рис. 88). Расстояние между швами не должно превышать 2—3 см. При завязывании швов для уменьшения натяжения края апоневроза сближают зажимами. Промежутки между П-образными швами зашивают рядом узловых швов. Если рана располагается ниже пупка, где апоневроз не участвует в образовании задней стенки влагалища прямых мышц, то первый ряд швов накладывают на брюшину и поперечную фасцию.

Image
88. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ А. А. Троицкого. Прошивание задних стенок влагалищ обеих прямых мышц живота П-образными швами.

Затем сшивают передние стенки влагалищ прямых мышц рядом узловых вворачивающих швов (рис. 89). После этого накладывают швы на кожу.

Image
89. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ А. А. Троицкого. Наложение узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Глава IV.

Операции при бедренных грыжах.

Хирургическая анатомия бедренного треугольника

Бедренный треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи — портняжной мышцей, изнутри — длинной приводящей мышцей. Высота треугольника — расстояние от паховой связки до места перекреста портняжной мышцы с длинной приводящей мышцей — достигает у взрослых 10—15 см.

Кожа в пределах бедренного треугольника тонкая, эластичная, подвижная.

Подкожная жировая клетчатка хорошо развита; поверхностная фасция разделяет ее на два слоя. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные артериальные, венозные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервы (см. рис. 6).

Поверхностные артериальные сосуды являются ветвями бедренной артерии. Наружная срамная артерия, a. pudenda externa, часто двойная, направляется кнутри — к мошонке у мужчин и большим половым губам у женщин. Надчревная поверхностная артерия, a. epigastrica superficialis, идет кверху, пересекает паховую связку и, располагаясь в подкожной клетчатке передней стенки живота, уходит в область пупка. Окружающая подвздошную кость поверхностная артерия, a. circumflexa ilium superficialis, направляется в сторону передней верхней ости подвздошной кости. Перечисленные артерии идут в сопровождении одноименных вен, которые впадают в подкожную вену нижней конечности, v. saphena magna, и в бедренную вену на участке, расположенном на 3—4 см ниже паховой связки. V. saphena magna, располагающаяся в подкожной клетчатке бедренного треугольника, проходит между листками поверхностной фасции вдоль передневнутренней поверхности бедра и нередко состоит из-2—3 венозных стволов, сливающихся между собой.

Иннервация кожи в области бедренного треугольника осуществляется ветвями поясничного сплетения. Под паховой связкой разветвляется ветвь n. genitofemoralis—ramus femoralis, которая проходит на бедро вместе с бедренной артерией и далее через hiatus saphenus направляется в подкожную жировую клетчатку. Снаружи разветвляется n. cutaneus femoris lateralis, который проникает в подкожную клетчатку бедра несколько ниже и кпереди от spina iliaca anterior superior. Спереди и снутри разветвляются ветви бедренного нерва, rr. cutanei anteriores n. femoralis.

Поверхностные лимфатические узлы в количестве 15—20 располагаются на поверхностном листке собственной фасции бедра и делятся на две группы: паховые и подпаховые узлы, nodi inguinales superficiales et nodi subinguinales superficiales. Поверхностные паховые лимфатические узлы залегают вдоль паховой связки и принимают лимфу от нижних отделов передней брюшной стенки, поясничной области, ягодичной области, промежности и наружных половых органов. Поверхностные подпаховые лимфатические узлы располагаются соответственно направлению бедренной артерии и принимают лимфу от нижней конечности.

Собственная, или широкая, фасция, fascia lata, в области бедренного треугольника состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции располагается впереди бедренных сосудов; вверху он сращен с паховой связкой, а кнутри на гребешковой мышце сливается с глубоким листком. Поверхностный листок фасции, в наружной своей части более плотный, по направлению кнутри разрыхлен и пронизан многочисленными отверстиями; разрыхленный участок поверхностного листка фасции носит название lamina cribrosa (рис. 90). Границей между плотной и разрыхленной частью поверхностного листка фасции является уплотненный край ее, который имеет серповидную форму и называется margo falciformis. В нём различают верхний рог, cornu superius, и нижний рог, cornu inferius. Верхний рог проходит над бедренной веной, вверху он соединяется с паховой связкой, а кнутри — с лакунарной связкой. Нижний рог располагается под v. saphena magna, над гребешковой мышцей он сливается с глубоким листком широкой фасцией бедра. Серповидный край и его верхний и нижний рога ограничивают овальную ямку, fossa ovalis (BNA) s. hiatus saphenus (рис. 91).

Image
90. Область бедренного треугольника.
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — anulus inguinalis superficialis; 3 — funiculus spermaticus; 4 — m. pectineus; 5 — v. saphena magna; 6 — n. cutaneus femoris lateralis; 7 — lamina cribrosa; 8 — m. sartorius; 9 — lig. inguinale.

Image
91. Hiatus saphenus.
1 — a. et v. femoralis; 2 — a. et v. pudenda externa; 3 — v. saphena magna; 4 — m. pectineus; 5 — m. sartorius; 6 — n. cutaneus femoris lateralis; 7 — cornu inferius; 8 — margo falciformis; 9 — cornu superius; 10 — lig. inguinale.

Глубокий листок фасции располагается позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы; медиально он прикрепляется к гребню верхней ветви лонной кости, латерально и сверху — к паховой связке.

Подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas, располагается в наружном отделе бедренного треугольника. Пройдя под паховой связкой, она отклоняется вглубь и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Гребешковая мышца, m. pectineus, начинается от верхней ветви и гребня лонной кости, верхней лонной связки и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Между этими мышцами имеется углубление, fossa incisiva, вершина которого соответствует малому вертелу.

Подвздошно-поясничная мышца, бедренные сосуды, а также бедренный нерв выходят в область бедра через пространство, расположенное под паховой связкой, которое разделено на две лакуны: мышечную, lacuna musculorum, и сосудистую, lacuna vasorum (рис. 92). Эти лакуны разделены связкой, arcus iliopectineus, натянутой между eminentia iliopectinea и lig. inguinale.

Image
92. Lacuna musculorum et lacuna vasorum.
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — lig. inguinale; 3 — a. et v. femoralis; 4 — septum femorale; 5 — nodus limphaticus; 6 — lig. lacunare; 7 — m. pectineus; 8 — n. obturatorius; 9 — a. et v. obturatoria; 10 — arcus iliopectineus; 11 — n. femoralis; 12 — m. iliopsoas.

Мышечная лакуна снаружи и сзади ограничена подвздошной костью, спереди — паховой связкой, снутри — arcus iliopectineus. Через нее на бедро выходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.

Бедренный нерв, n. femoralis, ветвь поясничного сплетения, по выходе из мышечной лакуны располагается кнаружи от бедренной артерии, будучи отделен от нее глубокой пластинкой собственной фасции. Несколько ниже (на 1—3 см) паховой связки бедренный нерв веерообразно делится на свои конечные ветви.

Сосудистая лакуна изнутри ограничена лакунарной связкой, lig. lacunare, спереди — паховой связкой, lig. inguinale, сзади — надкостницей лонной кости, снаружи — arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну выходят на бедро бедренная артерия в сопровождении одноименной вены.

Бедренная артерия и вена, a. et v. femoralis, окружены соединительнотканным влагалищем, которое имеет перегородку, отделяющую артерию от вены.

Проекция бедренной артерии соответствует линии, идущей от середины паховой связки к вершине бедренного треугольника или к внутреннему мыщелку бедра.

От бедренной артерии, кроме поверхностных ветвей (a. pudenda externa, a. circumflexa ilium superficialis, a. epigastrica superficialis), в пределах бедренного треугольника отходит глубокая артерия бедра, a. profunda femoris. Она представляет собой довольно толстый артериальный ствол, отходящий от задней полуокружности бедренной артерии на 3—5 см ниже паховой связки.

От начальной части глубокой артерии бедра отходят две ветви: a. circumflexa femoris medialis и a. circumflexa femoris lateralis.

Бедренная вена под паховой связкой располагается кнутри от бедренной артерии; дистальнее, у вершины бедренного треугольника, она лежит позади бедренной артерии. Клапаны в бедренной вене обычно располагаются выше места впадения v. saphena magna.

Кнутри от бедренной вены на глубоком листке широкой фасции бедра располагаются глубокие паховые и подпаховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales profundi et nodi lymphatici lubinguinales profundi и лимфатические сосуды, отводящие лимфу от глубоких отделов нижней конечности к тазовым лимфатическим узлам.

Бедренные сосуды выполняют сосудистую лакуну не полностью; кнутри от них имеется пространство шириной 1,2—1,8 см (А. П. Прокунин), заполненное жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Здесь при наличии бедренной грыжи образуется бедренный канал (рис. 93). Он имеет трехгранную форму и достигает 1—3 см длины.

Image
93. Canalis femoralis.
1 — подвздошно-лонная связка; 2 — anulus femoralis; 3 — lig. lacunare; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. femoralis; 6 — v. saphena magna; 7 — cornu inferius; 8 — margo falciformis; 9 — cornu superius; 10 —- arcus ileopectineus; 11 — m. psoas major; 12 — m. iliacus.

Передней стенкой бедренного канала является поверхностный листок широкой фасции, задней — глубокий листок той же фасции, наружной — бедренная вена с покрывающим ее соединительнотканным влагалищем. С внутренней стороны канал ограничен местом сращения поверхностного и глубокого листков широкой фасции бедра на m. pectineus.

Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, hiatus saphenus, имеющаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра.

Внутреннее отверстие — anulus femoralis, располагается глубже и ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи — бедренной веной и ее влагалищем, изнутри — лакунарной связкой и снизу — подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие бедренного канала закрыто поперечной фасцией живота, которая здесь разрыхлена и носит название septum femorale. Через отверстия в septum femorale проходят глубокие лимфатические сосуды бедра, отводящие лимфу в лимфатические сосуды и узлы таза.

При операции по поводу ущемленной бедренной грыжи, когда возникает необходимость рассечь внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно ограничено бедренной веной, а сверху паховой связкой, к которой прилежит ствол a. epigastrica inferior. Бессосудистой остается только внутренняя стенка этого отверстия, т. е. lig. lacunare, которую и следует рассекать в таких случаях. Однако нередко (28,5 % случаев) a. obturatoria, являющаяся обычно ветвью a. iliaca interna, отходит от a. epigastrica inferior и, направляясь в малый таз, а затем в запирательный канал, проходит кзади от lig. lacunaris. В таких случаях внутреннее отверстие бедренного канала ограничено полукольцом сосудов: снаружи — v. femoralis, спереди — a. epigastrica inferior и снутри — a. obturatoria (рис. 94). Такой вариант расположения сосудов издавна получил название corona mortis, так как раньше при рассечении внутреннего отверстия бедренного канала вслепую, посредством герниотома, возникали значительные кровотечения, которые нередко заканчивались смертельным исходом.

Image
94. Варианты отхождения a. obturatoriae.
I — a. et v. iliaca communis; 2 — a. et v. circumflexa ilium profunda; 3 — a. et v. iliaca externa; 4 — a. et v. iliaca interna; 5 — n.obturatorius; 6 — ductus deferens; 7 — a. umbilicalis; 8 — a. glutea superior; 9 — a.sacralis lateralis; 10 — a. rectalis media;
II — aa. vesicales superiores; 12 — a. vesicalis inferior; 13 — a. pudenda interna; 14 — a. glutea inferior; 15 — vesicula seminalis; 16 — vesica urinaria (оттянут книзу); 17 — symphysis; 18 — ramus pubicus a. obturatoriae; 19 — a. et v. obturatoriae; 20 — lig. lacunare; 21 — lig. inguinale; 22 — a.et v.epigastrica inferior; 23 — lig. interfoveolare.

Хирургическая анатомия бедренных грыж

Бедренные грыжи проходят под паховой связкой и располагаются в верхнем отделе передней области бедра. Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней, средней или наружной частей паховой связки.

В зависимости от локализации грыжевых ворот А. П. Крымов подразделяет бедренные грыжи на три категории: грыжи, проходящие через сосудистую лакуну, через щель в лакунарной связке и через мышечную лакуну (рис. 95).

Image
95. Места выхода бедренных грыж по А. П. Крымову.
1 — через мышечную лакуну (мышечно-лакунарная грыжа); 2 — через сосудистую лакуну; а — позади бедренных сосудов (позадисосудистая грыжа); б — впереди бедренных сосудов (впередисосудистая грыжа); в — через бедренный канал (типичная бедренная грыжа); 3 — через щель в лакунарной связке (грыжа лакунарной связки).

Наиболее часто наблюдается типичная бедренная грыжа — hernia femoralis tipica, проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала. Грыжевое выпячивание проходит кнутри от бедренной вены в бедренном канале и далее через наружное отверстие его выходит в подкожную клетчатку передней области бедра. Грыжевой мешок покрыт кожей, жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходит a. et v. pudenda externa (рис. 96).

Image
96. Топография типичной бедренной грыжи.
1 — lig. inguinale; 2 — lig. lacunare; 3 — бедренная грыжа; 4 — a. et v. pudenda externa; 5 — m. pectineus; 6 — v. saphena magna; 7 — lnn. inguinales profundi; 8 — a. et v. femoralis; 9 — a. et v. epigastrica superncialis.

Бедренная грыжа может достигать различных степеней развития. Различают начальную степень бедренной грыжи, когда она не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала; интерстициальную грыжу, если грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала, и полную грыжу, когда она проходит через бедренный канал и наружное отверстие его в подкожную клетчатку передней области бедра.

Иногда наблюдаются бедренно-предбрюшинные грыжи, hernia femoralis praeperitonealis.

При этой форме грыжи грыжевой мешок имеет двухкамерную форму; одна камера его располагается, как обычно, в бедренном канале, другая — между брюшиной и поперечной фасцией живота (А. П. Крымов).

Бедренные грыжи могут прокладывать себе путь кпереди или кзади от бедренной артерии и вены; в таких случаях образуется hernia femoralis praevascularis или hernia femoralis retrovascularis.

Грыжа лакунарной связки проходит кнутри от внутреннего отверстия бедренного канала через щель в lig. lacunare.

Мышечно-лакунарная бедренная грыжа располагается кнаружи от бедренных сосудов и проходит через lacuna musculorum.

Грыжевым содержимым бедренной грыжи могут быть те же органы, что и при паховой грыже. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, очень редко они бывают в детском возрасте.

Иногда могут наблюдаться комбинированные грыжи: одновременно бедренная и паховая.

Грыжесечение при бедренных грыжах

Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на четыре группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала 3) аутопластические способы 4) гетеропластические способы (А. П. Крымов). В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи, которые схематически изображены на рис. 97.

Image
97. Разрезы кожи при операции бедренных грыж.
1 — косой разрез выше паховой связки; 2 — Т-образный разрез; 3 — углообразный разрез; 4 — вертикальный разрез; 5 — косой разрез ниже паховой сзязки.

Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра

Способ Локвуда (Lockwood). Операцию чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью; начало разреза располагается на 2—3 см выше паховой связки. Менее распространенным является косой разрез, который проводят над грыжевой опухолью параллельно и ниже паховой связки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки производят тщательный гемостаз. Грыжевой мешок освобождают из жировой клетчатки, выделяя его от дна к шейке (рис. 98). При этом необходимо помнить о возможности прилежания мочевого пузыря к медиальной стенке мешка. С особой осторожностью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену. Грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость (рис. 99). Шейку мешка высоко прошивают шелковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путем подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости 2—3 узловыми шелковыми швами (рис. 100). При этом бедренную вену следует оттянуть кнаружи, чтобы избежать ее ранения.

Image
98. Операция бедренной грыжи. Способ Локвуда. Выделение грыжевого мешка.
Image
99. Операция бедренной грыжи. Способ Локвуда. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.
Image
100. Операция бедренной грыжи. Способ Локвуда. Пластика бедренного канала. Подшивание lig. inguinale к надкостнице ossis pubis.

Модификация Бассини заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребешковую фасцию (рис. 101).

Image
101. Операция бедренной грыжи. Пластика бедренного канала. Способ Локвуда—Бассини. Подшивание margo falciformis hiati sapheni к гребешковой фасции.

А. П. Крымов при операции по способу Локвуда предложил фиксировать культю грыжевого мешка к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Для этого концы нитей, которыми перевязана шейка грыжевого мешка, захватывают тонким корнцангом и проводят через бедренный канал и через апоневроз наружной косой мышцы (рис. 102). Затем, подтянув нити, прошивают ими апоневроз и завязывают. Этому приему А. П. Крымов придает большое значение, особенно при предсосудистой бедренной грыже. Грыжевые ворота А. П. Крымов рекомендует закрывать 2—3 U-образными швами, проводя их через паховую и подвздошно-лонную связку, кнутри от бедренных сосудов.

Image
102. Операция бедренной грыжи. Выведение нитей перевязанной шейки грыжевого мешка через апоневроз m. obliqui externi abdominis по А. П. Крымову.

Способ Локвуда, а также его модификации Бассини и А. П. Крымова являются наиболее распространенными при оперативном лечении бедренных грыж.

Способ А. А. Абражанова. Кожу и подкожную клетчатку рассекают параллельно и немного выше паховой связки. Нижний край раны отпрепаровывают и смещают книзу, после чего приступают к выделению грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают и перевязывают длинной шелковой лигатурой как можно выше. Грыжевой мешок отсекают дистальнее наложенной лигатуры. Затем каждый конец лигатуры проводят на игле через внутренее отверстие бедренного канала и прокалывают мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки на 1,5—2 см выше паховой связки (рис. 103). Расстояние между выведенными на апоневроз нитями достигает 1,5—3 см и зависит от ширины отверстия бедренного канала. После этого обе нити проводят впереди паховой связки, прошивают подвздошно-лонную связку у заднего края лонной кости и связывают их (рис. 104). Таким образом культя грыжевого мешка подтягивается вверх, а мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки вместе с паховой связкой подворачивается и фиксируется к подвздошно-лонной связке, надежно закрывая грыжевые ворота.

Image
103. Операция бедренной грыжи. Способ А. А. Абражанова. Прошивание мышечного слоя передней брюшной стенки.
Image
104. Операция бедренной грыжи. Способ А. А. Абражанова. Подшивание мышц передней брюшной стенки к подвздошно-лонной связке.

Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала

Способ Руджи (Ruggi). Разрезом, проведенным параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, как при паховых грыжах. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. Между двумя пинцетами рассекают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию (рис. 105) и у внутреннего отверстия бедренного канала тупфером выделяют шейку грыжевого мешка. Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за нее, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки (рис. 106). Мешок вскрывают; грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость (рис. 107). После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания тремя—четырьмя швами паховой связки к подвздошно-лонной связке (рис. 108). При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Image
105. Операция бедренной грыжи. Способ Руджи. Рассечение поперечной фасции живота.
Image
106. Операция бедренной грыжи. Способ Руджи. Извлечение грыжевого мешка в паховой канал.
Image
107. Операция бедренной грыжи. Способ Руджи. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.
Image
108. Операция бедренной грыжи. Способ Руджи. Пластика грыжевых ворот. Подшивание паховой связки к подвздошно-лонной связке.

При невправимых бедренных грыжах производят Т-образный или вертикальный разрез кожи. Грыжевой мешок выделяют со стороны бедра и после вскрытия пахового канала перемещают его выше паховой связки. Мешок обрабатывают обычным путем и производят ушивание внутреннего отверстия бедренного канала, а затем пластику пахового канала, как описано выше.

Способ Парлавеччио (Parlavecchio). Парлавеччио предложил закрывать внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки.

Способ Райха (Reich). Этот способ отличается от способа Руджи и Парлавеччио тем, что края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке одним рядом узловых шелковых швов впереди семенного канатика (рис. 109).

Image
109. Операция бедренной грыжи. Способ Райха. Подшивание края m. obliqui interni abdominis et m. transversi abdominis вместе с lig. inguinale к надкостнице ossis pubis и подвздошно-лонной связке впереди funiculus spermaticus.

Способ Праксина. Выделение грыжевого мешка и его обработку производят со стороны бедра. После этого вскрывают паховый канал, рассекают его заднюю стенку и производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала, подшивая края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости позади семенного канатика (рис. 110).

Image
110. Операция бедренной грыжи. Способ Праксина. Подшивание m. obliquus internus abdominis et m. transversus abdominis вместе с lig. inguinale к надкостнице ossis pubis позади funiculus spermaticus.

Пластические способы

При больших грыжевых воротах, когда их трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной связке, прибегают к пластическим способам. Из многих предложенных пластических способов практическое применение нашли только некоторые.

Способ Г. Г. Караванова. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят параллельно и выше паховой связки. При больших грыжах целесообразен угловой разрез. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общепринятой методике. После обработки грыжевого мешка приступают к пластике грыжевых ворот. Для этого из апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя на 1,5 см выше паховой связи, выкраивают лоскут длиной 2—4 см и шириной, соответствующей диаметру грыжевых ворот, так, чтобы основание его располагалось у наружного отверстия пахового канала (рис. 111). Содержимое пахового канала отодвигают кверху. Введенным через бедренный канал изогнутым зажимом продырявливают поперечную фасцию и конец его выводят в паховый канал. Этим зажимом захватывают край выкроенного лоскута апоневроза, низводят его на бедро (рис. 112) и подшивают узловыми шелковыми швами: внизу — к лонной связке и надкостнице лонной кости, с внутренней стороны — к лакунарной связке, а снаружи —к сосудистому влагалищу (рис. 113). Свободный конец лоскута заворачивают кверху и подшивают к паховой связке. Дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота зашивают узловыми шелковыми швами (рис. 114). После этого накладывают швы на кожу.

Image
111. Операция бедренной грыжи. Способ Г. Г. Караванова. Выкраивание лоскута из апоневроза m. obliqui externi abdominis.
Image
112. Операция бедренной грыжи. Способ Г. Г. Караванова. Низведение апоневротического лоскута на бедро.
Image
113. Операция бедренной грыжи. Способ Г. Г. Караванова. Подшивание апоневротического лоскута к подвздошно-лонной связке и надкостнице ossis pubis, lig. lacunare и сосудистому влагалищу.
Image
114. Операция бедренной грыжи. Способ Г. Г. Караванова. Подшивание края апоневротического лоскута к lig. inguinale и закрытие дефекта в апоневрозе m. obliqui externi abdominis.

Способ Уотсон—Чейне (Watson—Cheyne). Производят вертикальный разрез кожи над грыжевой опухолью. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общепринятой методике. Затем выкраивают лоскут из m. pectineus длиной 6 см с основанием вверху. Этим лоскутом закрывают внутреннее отверстие бедренного канала, подшивая его вверху к паховой связке, снаружи — к сосудистому влагалищу, а снизу — к гребешковой фасции (рис. 115). Дефект мышцы и кожный разрез ушивают узловыми швами.

Image
115. Операция бедренной грыжи. Способ Уотсон—Чейне. Подшивание мышечного лоскута к паховой связке, сосудистому влагалищу и гребешковой фасции.

Глава V.

Особенности хирургических вмешательств при рецидивирующих, ущемленных и послеоперационных грыжах.

Операции при рецидивирующих грыжах

Наиболее важными причинами, ведущими к возникновению рецидивов грыж, являются следующие: 1) ошибки, относящиеся к оперативной технике; 2) дряблость тканей или рубцовые изменения их в области грыжи; 3) инфицирование раны во время или после операции; 4) чрезмерные физические напряжения, особенно вскоре после операции. У пожилых, истощенных или очень полных больных с вялыми атрофическими тканями рецидивы могут наблюдаться независимо от способа операции и течения послеоперационного периода.

При оперативном лечении рецидивирующих грыж основной задачей является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тканей, используемых для закрытия грыжевых ворот. Атрофические или рубцово измененные ткани необходимо иссечь.

Рецидивы паховых грыж после произведенного грыжесечения встречаются в 3—26,6%, причем рецидивы прямых паховых грыж наблюдаются в 2 раза чаще, чем косых.

В большинстве случаев (70%) рецидивы паховых грыж наступают в течение первого полугодия после операции (Н. В. Воскресенский). В детском возрасте они встречаются редко.

Основными причинами, ведущими к образованию рецидивов паховых грыж, являются технические ошибки, допущенные во время грыжесечения. К ним относятся: подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к нижнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы, а не к паховой связке; ошибочное подшивание к паховой связке m. cremaster вместо внутренней косой и поперечной мышц живота; недостаточное отделение от рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки участков мышц и апоневроза, которые используются для закрытия грыжевых ворот.

Н. И. Кукуджанов отмечает, что главными причинами рецидивов прямых грыж являются: неполное удаление грыжевого мешка, оставление поперечной фасции незашитой, недостаточное или неумелое восстановление пахового треугольника.

При грыжесечении по поводу рецидива паховой грыжи кожу рассекают вдоль рубца с одной и другой стороны и рубец иссекают (рис. 116). При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ранить образований семенного канатика, который может оказаться в плотных рубцовых сращениях у наружного отверстия пахового канала. Затем иссекают рубец в апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 117) и выделяют из рубцовых сращений внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также нижний край влагалища прямой мышцы живота. Особое внимание следует уделять освобождению из сращений края влагалища прямой мышцы живота; при этом необходимо всегда помнить, что в спаечный процесс может быть вовлечен мочевой пузырь, ранение которого осложняет технику операции. Если в момент выделения мышц из сращений имеется подозрение на наличие хронического очага воспаления вокруг старых швов, то его необходимо иссечь. При случайном вскрытии гнойного очага влажной салфеткой удаляют его содержимое и полость смазывают йодом. Сменив инструменты, очаг иссекают в пределах здоровой ткани.

Image
116. Операция по поводу рецидива паховой грыжи. Иссечение кожного рубца.
Image
117. Операция по поводу рецидива паховой грыжи. Иссечение мышечно-апоневротического рубца.

После иссечения рубцов выделяют грыжевой мешок (рис. 118), который обрабатывают по общепринятой методике. Производят тщательный гемостаз в операционной ране и приступают к пластике грыжевых ворот по одному из вышеприведенных способов. Выбор способа пластики зависит от вида рецидивирующей грыжи, а также от анатомических особенностей тканей.

Image
118. Операция по поводу рецидива паховой грыжи. Рассечение спаек между грыжевым мешком и нижним лоскутом апоневроза m. obliqui externi abdominis.

При грыжесечении по поводу рецидива бедренных грыж выделение грыжевого мешка и иссечение рубцовых сращений необходимо проводить с особой осторожностью, учитывая то обстоятельство, что в спаечный процесс могут быть вовлечены бедренные сосуды, ранение которых ведет к тяжелым последствиям.

Иногда, при застаревшем рецидиве бедренной грыжи, содержимое грыжевого мешка бывает настолько спаено, что разъединить сращения не представляется возможным; в таких случаях приходится производить резекцию спаянных между собой внутренностей, что в свою очередь осложняет как технику операции, так и ведение послеоперационного периода (А. П. Крымов).

Закончив обработку грыжевого мешка, производят пластику бедренного канала.

Рецидивы пупочных грыж наблюдаются в 10—25 % случаев, главным образом у пожилых людей со слабой, атоничной брюшной стенкой.

При рецидивах пупочных грыж иссекают рубцово измененные ткани и выделяют из сращений грыжевой мешок, который впоследствии обрабатывают по общепринятой методике.

При наличии сращений между грыжевым содержимым и стенкой мешка их частично тупо, частично остро разъединяют. Нередко при невправимых грыжах приходится резецировать часть спаянных между собой петель кишки. Укрепление пупочного кольца при больших ецидивирующих грыжах лучше производить по способу К. М. Сапежко или Мейо. При этом укрепляются не только грыжевые ворота, но и срединная линия живота, что впоследствии в значительной мере препятствует возникновению рецидива.

Операции при ушемленных грыжах

Ущемление грыжевого содержимого является самым тяжелым осложнением грыжи. По данным различных авторов, ущемленные грыжи составляют 6—29 % всего количества грыж (Н. В. Воскресенский). Чаще всего ущемляются паховые (57,3 %) и бедренные (31 %) грыжи, реже пупочные (5,4 %) и грыжи белой линии живота (3,6 %) (С. В. Лобачев, О. И. Виноградова).

Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

Различают эластическое и каловое ущемление, а также сочетание их. Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

Иногда возникает ретроградное ущемление. При этом виде ущемления петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (рис. 119). При этом, как правило, больше страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

Image
119. Ретроградное ущемление. Петля тонкой кишки располагается в грыжевом мешке и брюшной полости в виде латинской буквы W.

В некоторых случаях наблюдается пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре), при котором возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

Ввиду того что пристеночное ущемление не нарушает проходимости кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена.

Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %) (С. В. Лобачев, О. И. Виноградова).

Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Больные, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, подлежат клиническому наблюдению в условиях хирургического стационара.

Операцию по поводу ущемленной грыжи в большинстве случаев производят под местной анестезией. Иногда местную анестезию сочетают с эфирным наркозом.

Грыжесечение по поводу ущемленной наружной грыжи независимо от ее локализации состоит из ряда моментов, последовательность выполнения которых является обязательной.

При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи (рис. 120) выделяют грыжевой мешок (рис. 121), стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают (рис. 122). Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Image
120. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Рассечение кожи.
Image
121. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Выделение грыжевого мешка.
Image
122. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Вскрытие грыжевого мешка.

В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот — „грыжевая вода", по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого.

После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху (рис. 123).

Image
123. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Рассечение кольца ущемления.

При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки.

Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.

После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание ее салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции.

При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 20—30 см в сторону приводящего и на 15—20 см в сторону отводящего колена (С. В. Лобачев, О. В. Виноградова, А. Н. Шабанов и др.).

Резекцию ущемленной петли кишки начинают с перевязки и пересечения ее брыжейки (рис. 124). При этом следует проверить состояние и расположение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участков кишки. Лигировать сосуды надо так, чтобы не нарушалось питание стенки кишки, участвующей в образовании анастомоза. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мобилизация кишки ведет к несостоятельности швов анастомоза.

Image
124. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Перевязка брыжейки омертвевшей петли кишки.

После мобилизации кишки на удаляемый участок ее накладывают жомы и кишку отсекают (рис. 125).

Image
125. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Резекция кишечной петли в пределах здоровых тканей.

Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок (технику наложения кишечного анастомоза см. раздел III, гл. II).

Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу.

Если имеется пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре), то ущемленный участок кишечной стенки погружают рядом серозно-мышечных швов, наложенных в поперечном направлении (рис. 126).

Image
126. Операция ущемленной пристеночной грыжи (грыжа Рихтера—Литтре). Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов на стенку кишки.

Операции при послеоперационных грыжах

Послеоперационные грыжи составляют 2,4 % от общего числа грыж (Н. З. Монаков) и могут возникать в различных областях брюшной стенки соответственно местам операционного разреза. У мужчин наиболее часто они возникают после операций на желудке, у женщин — после операций на органах таза.

Различают три формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидная — с широким основанием и широкими грыжевыми воротами, 2) сплющенная спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности, и 3) типичная, имеющая узкую шейку и расширенное дно.

Послеоперационные грыжи могут располагаться под кожным рубцом, рядом с ним или же на небольшом расстоянии от рубца. Они могут быть едва заметными или достигать огромных размеров, что в значительной мере зависит от величины дефекта в брюшной стенке. Большие грыжи иногда растягивают рубцово измененные ткани до такой степени, что возникают надрывы или полные разрывы как грыжевого мешка, так и покрывающих его тканей.

Обезболивание при небольших послеоперационных грыжах применяют местное. При больших послеоперационных грыжах операцию лучше производить под наркозом с применением релаксантов.

Техника грыжесечения. Разрез кожи проводят в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца (рис. 127). Последний иссекают (рис. 128) или оставляют в операционной ране, покрывая марлевой салфеткой, и удаляют вместе с грыжевым мешком. Края кожи отделяют от сращений вокруг грыжевых ворот (рис. 129), а затем очищают апоневроз от жировой клетчатки, сдвигая ее пальцем, обвернутым марлей, на стенку грыжевого мешка (рис. 130). Ощупывая шейку грыжевого мешка, определяют наиболее тонкую стенку его, где нет сращений с грыжевым содержимым, и осторожно рассекают скальпелем. В этот разрез вводят палец, под контролем которого на расстоянии 1 см от грыжевых ворот отсекают весь грыжевой мешок (рис. 131). Спайки между грыжевым мешком и его содержимым, а также сращения между петлями кишки осторожно рассекают (рис. 132), применяя при этом гидропрепаровку тканей новокаином. Сальник, сращенный с грыжевым мешком, прошивают отдельными швами, перевязывают и отсекают. Десерозированный участок сальника во избежание прирастания к другим органам перитонизируют кисетным швом. После отсечения грыжевого мешка дополнительно обезболивают брюшину и осматривают органы брюшной полости. Закончив ревизию брюшной полости, приступают к пластике грыжевых ворот.

Image
127. Операция послеоперационной грыжи. Линия разреза кожи.
Image
128. Операция послеоперационной грыжи. Иссечение кожного рубца.
Image
129. Операция послеоперационной грыжи. Рассечение сращений у грыжевых ворот.
Image
130. Операция послеоперационной грыжи. Отделение жировой клетчатки от апоневроза.
Image
131. Операция послеоперационной грыжи. Отсечение грыжевого мешка.
Image
132. Операция послеоперационной грыжи. Рассечение сращений между петлями тонкой кишки.

Для этой цели применяют различные способы, которые можно подразделить на три группы в зависимости от того, какие ткани используются для пластики: 1) апоневротические, 2) мышечно-апоневротические, 3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, фасции, аллопластика и т. п.).

Апоневротическая пластика

Чтобы закрыть дефект в брюшной стенке, можно произвести простое ушивание краев апоневроза, соединить их путем удваивания "в накрой", а также подшить к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Распространенными способами апоневротической пластики являются способы Шампионера, А. В. Мартынова, Генриха, Бреннера, Н. З. Монакова и Н. И. Напалкова.

Способ Шампионера (Schampioner). При этом способе дефект в брюшной стенке последовательно ушивают тремя рядами узловых швов. Вначале накладывают узловые швы на края апоневроза и грыжевого мешка (рис. 133), затем этот ряд швов погружают вторым рядом швов, наложенным несколько кнаружи от предыдущего. Наконец, третий ряд накладывают на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота (рис. 134). Кожу зашивают узловыми швами.

Image
133. Операция послеоперационной грыжи. Способ Шампионера. Наложение узловых швов на края апоневроза и грыжевого мешка.
Image
134. Операция послеоперационной грыжи. Схема закрытия грыжевых ворот по способу Шампионера.

Способ А. В. Мартынова. Апоневроз белой линии рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота, после чего сшивают внутренние края обоих влагалищ (рис. 135). Оставшийся слева от белой линии свободный лоскут апоневроза накладывают на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота и подшивают отдельными узловыми швами (рис. 136). Здесь используется принцип удваивания апоневроза.

Image
135. Операция послеоперационной грыжи. Способ А. В. Мартынова. Шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов. Наложение отдельных узловых швов на края влагалищ прямых мышц живота.
Image
136. Операция послеоперационной грыжи. Способ А. В. Мартынова. Подшивание лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Способ Генриха (Henrich). Суть способа заключается в укреплении белой линии живота лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы. Вначале непрерывным кетгутовым швом зашивают шейку грыжевого мешка и отдельными узловыми швами соединяют края апоневроза по белой линии живота. Затем из передней стенки влагалища одной из прямых мышц живота выкраивают полулунный лоскут, выпуклостью обращенный кнаружи, так, чтобы основание лоскута находилось вблизи белой линии (рис. 137).

Image
137. Операция послеоперационной грыжи. Способ Генриха. Выкраивание полулунного лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Лоскут отделяют от подлежащей мышцы, перегибают через белую линию и фиксируют узловыми швами к передней стенке влагалища противоположной прямой мышцы живота (рис. 138). Лоскут необходимо выкраивать так, чтобы он полностью прикрывал швы, наложенные на края апоневроза по белой линии живота.

Image
138. Операция послеоперационной грыжи. Способ Генриха. Подшивание выкроенного апоневротического лоскута к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Способ Бреннера (Brenner). При этом способе грыжевые ворота укрепляют двумя апоневротическими лоскутами, выкроенными из передних стенок влагалищ прямых мышц живота. После закрытия шейки грыжевого мешка выкраивают два полулунных лоскута из передних стенок влагалищ прямых мышц живота так, чтобы основания их находились вблизи грыжевых ворот. Лоскуты отделяют от подлежащих мышц. Один из них перегибают у основания и пришивают узловыми швами к противоположному краю грыжевых ворот, затем другой лоскут накладывают поверх первого и также фиксируют отдельными узловыми швами (рис. 139). Таким образом апоневротические лоскуты или прикрывают грыжевые ворота, если невозможно сшить края дефекта в белой линии, или покрывают зашитые грыжевые ворота.

Image
139. Операция послеоперационной грыжи. Схема закрытия грыжевых ворот по способу Бренера.

Способ Н. З. Монакова. Если послеоперационная грыжа локализуется в боковом отделе передней брюшной стенки, что иногда наблюдается после операций на печени, селезенке, а также после ранений, то края мышечного дефекта по возможности сближают отдельными узловыми швами. Затем выкраивают полукруглый лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота так, чтобы основание его находилось у латерального края влагалища (рис. 140). Этот апоневротический лоскут накладывают на грыжевые ворота и подшивают узловыми швами к мышцам, окружающим дефект. Если же имеется дефект мышечно-апоневротического слоя в области прямой мышцы живота, то поступают примерно так же, только лоскут в таком случае выкраивают или из передней стенки влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны, или же из передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне повреждения. Если необходимо дополнительно укрепить дефект в мышечно-апоневротическом слое, то поверх имеющегося уже лоскута подшивают еще один или два апоневротических лоскута, выкроенных из передней стенки влагалища прямой мышцы живота этой же или противоположной стороны (рис. 141).

Image
140. Операция послеоперационной грыжи. Способ Н. З. Монакова I. Выкраивание апоневротического лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы живота для закрытия грыжевых ворот.
Image
141. Операция послеоперационной грыжи. Способ Н. З. Монакова II. Выкраивание двух апоневротических лоскутов из передней стенки влагалища прямой мышцы живота для закрытия грыжевых ворот.

При выпячивании прямой мышцы живота вследствие перерезки или паралича нервов, иннервирующих определенный участок мышцы, можно поступить следующим образом. Над областью выпячивания выкраивают П-образный апоневротический лоскут с основанием у нижней границы выпячивания. Этот лоскут отпрепаровывают; верхний край разреза апоневроза подтягивают и подшивают к основанию лоскута, а затем выкроенным лоскутом прикрывают подшитый апоневроз и фиксируют его к передней стенке влагалища прямой мышцы живота отдельными узловыми швами. В случае необходимости можно выкроить лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и подшить его поверх предыдущего лоскута.

Способ Н. И. Напалкова. При послеоперационных грыжах, расположенных по белой линии живота, Н. И. Напалков рекомендует закрывать дефект в брюшной стенке следующим образом. Вначале зашивают шейку грыжевого мешка и края апоневроза по белой линии, затем рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к средней линии с одной и другой стороны на всю длину грыжевых ворот и узловыми швами поочередно сшивают внутренние и наружные края рассеченных апоневротических влагалищ (рис. 142). В результате этой операции по средней линии располагается один над другим три ряда узловых шелковых швов.

Image
142. Операция послеоперационной грыжи. Схема закрытия грыжевых ворот по способу Н. И. Напалкова.

Мышечно-апоневротическая пластика

Суть этой группы способов пластики заключается в использовании для закрытия грыжевых ворот апоневроза вместе с мышцами.

К мышечно-апоневротической пластике относятся описанные в главе III способы К. М. Сапежко, В. П. Вознесенского и А. А. Троицкого, которые с успехом применяются при оперативном лечении послеоперационных грыж, а также способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова и способ И. В. Габая.

Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова. С целью закрытия грыжевых ворот в нижнебоковом отделе живота при грыжах, возникающих после разреза Волковича—Дьяконова, И. Ф. Сабанеев предложил удваивать брюшину, а затем и мышечный слой с помощью съемных матрацных швов, выведенных на кожу. Н. З. Монаков видоизменил эту операцию следующим образом. После иссечения грыжевого мешка и зашивания его шейки проводят полукружный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя на 1 см от наружного края грыжевых ворот. У внутреннего края грыжевых ворот на апоневроз и подлежащие мышцы накладывают три матрацных шва, которые затем проводят изнутри кнаружи через основание наружного лоскута рассеченного апоневроза (рис. 143). При завязывании этих швов наружный край грыжевых ворот накладывается на внутренний. К внутреннему краю грыжевых ворот поверх матрацных швов подшивают свободный край наружного апоневротического лоскута (рис. 144).

Image
143. Операция послеоперационной грыжи. Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова. Апоневроз m. obliqui externi abdominis рассечен. Наложены три матрацных шва.
Image
144. Операция послеоперационной грыжи. Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова. Матрацные швы завязаны. Подшивание лоскута апоневроза рядом узловых швов.

Способ А. В. Габая. Способ предложен для закрытия грыжевых ворот при послеоперационных грыжах в нижнем отделе живота. Производят два полулунных разреза апоневроза вблизи дефекта тканей. Узловыми швами поочередно сшивают внутренние, а затем наружные края рассеченных апоневрозов так, как при способе Н. И. Напалкова. В результате этого над грыжевыми воротами располагаются два слоя апоневроза.

Другие виды пластики

Для закрытия грыжевых ворот при оперативном лечении послеоперационных грыж были предприняты попытки подшивать к дефекту брюшной стенки лоскуты кожи, грыжевого мешка, фасции или надкостницы. Однако эти виды пластики не получили широкого распространения. Практическое значение имеет способ закрытия дефекта в брюшной стенке свободным лоскутом фасции, выкроенным из широкой фасции бедра. Пластика дефекта в брюшной стенке при помощи фасциального лоскута на ножке, взятого из широкой фасции бедра, предложенная Киршнером, не нашла широкого применения.

Аллопластика. В настоящее время при больших послеоперационных грыжах, когда закрыть грыжевые ворота апоневротическими или мышечно-апоневротическими способами невозможно, применяют ушивание дефектов в брюшной стенке с помощью синтетической ткани (лавсан, капрон, нейлон). После ушивания париетальной брюшины выкраивают соответствующих размеров лоскут синтетической ткани, который укладывают на дефект брюшной стенки и пришивают отдельными узловыми швами к апоневрозу и мышцам передней стенки живота (рис. 145). Затем зашивают кожную рану.

Image
145. Операция послеоперационной грыжи. Подшивание лавсановой ткани к мышцам и апоневрозу вокруг грыжевых ворот.

Читайте также:

 
< Пред.   След. >
Последние новости

Регистрация доменных имен, хостинг! 

Яндекс.Метрика

Выбор Portal.Lg.Ua - NATO
Ответственность за содержание публикации полностью ложится на источник информации (см.«Сайт Источника. Администрация портала Ukrwebmir Net может не разделять мнение автора.
пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ www.femina.com.ua
            пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ       Rambler's Top100       Rambler's Top100      
Copyright © 2006 - 2018
Компания вебдизайна Интернет технологий "Планета-плюс"