• Печень
• Желчный пузырь
• Желчные протоки

• Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам
• Операции на печени
  • Операции при повреждениях печени
    • Перевязка кровоточащего сосуда в ране
    • Шов печени
    • Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке
    • Тампонада ран печени марлей
    • Закрытие ран печени серповидной связкой по Н. А. Рубановой
  • Операции при абсцессах печени
    • Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени
    • Чрезплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля
    • Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени А. В. Мельникова
  • Операции при эхинококке печени
    • Эхинококкотомия закрытым методом
      • Способ А. А. Боброва
    • Эхинококкотомия открытым методом
  • Резекция печени
    • Клиновидная резекция печени
    • Резекция левой доли печени
      • Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака
      • Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной
• Удаление левой доли печени
• Удаление правой доли печени
• Операции при циррозах печени
  • Операции, направленные на отведение асцитической жидкости
    • Пункция брюшной полости
    • Оконный дренаж
      • Способ Кальба (Kalb)
  • Портакавальные органоанастомозы
    • Оментопексия
      • Способ Тальма—Нарата (Talma—Narath)
    • Гепатооментофренопексия
    • Оменторенопексия
      • Способ П. А. Герцена
  • Портакавальные ангиоанастомозы
    • Портакавальный анастомоз
    • Спленоренальный венозный анастомоз

Печень

Печень, hepar, располагается в верхнем отделе брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии тела. Большая часть ее занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая помещается в левом подреберье (рис. 546).

Печень имеет клиновидную форму. В ней различают верхнюю, заднюю и нижнюю поверхности, которые отделены друг от друга передним, верхним и нижним краями. Передний край, образующийся у места перехода верхней поверхности в нижнюю, — острый, два других (верхний и нижний) — сглаженные.

Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см.

Верхняя поверхность печени (facies diaphragmatica) выпуклая и гладкая. Проходящая на ней серповидная связка, lig. falciforme hepatis, делит печень на две неравные доли: большую — правую и меньшую — левую (рис. 547). Нижняя поверхность печени, facies visceralis, плоская и несколько вогнутая. Две сагиттальные борозды и глубокая поперечная борозда разделяют ее на четыре различные по форме доли: правую, lobus hepatis dexter, левую, lobus hepatis sinister, квадратную, lobus quadratus, и хвостатую, lobus caudatus (рис. 548).

Левая сагиттальная борозда сплошная, в переднем ее отделе (fissura lig, teretis) располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis, в заднем (fissura lig. venosi) находится одноименная связка — lig. venosum, идущая от левой ветви воротной вены к нижней полой вене. Иногда квадратная доля полностью или частично сливается с левой долей; в таких случаях fissura lig. teretis слабо выражена или совсем отсутствует и круглая связка на некотором протяжении проходит в ткани печени.

Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная — ее прерывает processus caudatus, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды, fossa vesicae felleae, располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды (sulcus v. cavae) проходит нижняя полая вена, v. cava inferior.

Положение, проекция и скелетотопия. Различают следующие три основных положения печени в брюшной полости: вентропетальное, дорсопетальное и промежуточное. При вентропетальном положении передний край печени опущен книзу, при дорсопетальном — печень приближается к задней брюшной стенке и нижняя поверхность ее открыта кпереди так, что хорошо видны все доли, а также желчный пузырь; промежуточное положение является средним между вентро- и дорсопетальным.

Наблюдаются также смещения печени во фронтальной плоскости. При смещении печени вправо правая доля ее по средней подмышечной линии выступает из-под правого подреберья и иногда достигает гребня подвздошной кости. При смещении печени влево левая доля ее распространяется на несколько сантиметров кнаружи от левой среднеключичной линии. На рис. 549 изображены различные варианты положения печени.

Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. Высшая точка ее справа по среднеключичной линии достигает четвертого межреберного промежутка. Слева верхняя граница печени проецируется на одно ребро ниже.

О нижней границе печени принято судить по расположению переднего ее края, который на середине расстояния между левой грудинной и левой среднеключичной линией выходит из-под реберной дуги, затем перекрещивает белую линию живота примерно на 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком. По правой среднеключичной линии передний край печени пересекают реберную дугу или располагается несколько ниже нее, по средней подмышечной он располагается на уровне XI ребра и по правой лопаточной достигает XII ребра. Следует отметить, что как верхняя, так и нижняя границы печени не являются постоянными, что зависит от размеров печени, ее формы и положения. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2—3 см.

Отношение к брюшине и связочный аппарат. Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении.

Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу — переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Внебрюшинная часть располагается соответственно правой доле печени, она имеет неправильную четырехугольную форму и может быть узкой или широкой, что зависит от размеров печени. Чем больше высота печени, тем шире внебрюшинная часть ее. По нашим данным, высота внебрюшинной части на уровне нижней полой вены в среднем равна 5—10 см. Длина ее между левой и правой треугольной связкой колеблется в пределах от 16 до 20 см.

Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки печени, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.

Различают следующие связки печени:

Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина этой связки колеблется в пределах 5—20 см, в среднем достигая 15 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки.

Венечная связка печени в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно, на протяжении 1—2 см, заходит на левую долю.

Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Длина ее от венечной связки до переднего края печени достигает 8—16 см, в среднем 10 см, ширина — 4—7 см, в среднем 5 см. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4—9 см вправо от нее.

В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно редуцируе-ется и превращается в плотный соединительнотканный тяж.

Левая треугольная связка, lig. triangulare sinistrum, натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху. Эта связка располагается во фронтальной плоскости на 3—4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем, длина которого в среднем равна 5 см. На выпуклой поверхности левой доли связка распространяется на протяжении 5 см.

Правая треугольная связка, lig. triangulare dextrum, располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.

Печеночно-почечная связка, lig. hepatorenale, образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.

Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.

Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.

Синтопия. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме; справа площадь соприкосновения ее с диафрагмой больше, чем слева. Ниже реберной дуги в надчревной области печень соприкасается с передней брюшной стенкой. Поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой имеет форму треугольника, сторонами которого являются правая и левая реберные дуги, а основанием — передний край печени. В случаях опущения печени, а также при увеличении размеров ее поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой увеличивается.

Задняя поверхность печени почти на всем протяжении сращена с диафрагмой, а также соприкасается с передней поверхностью ножек ее на уровне X—XII грудных позвонков.

На границе между правой и хвостатой долей в задней части правой продольной борозды располагается нижняя полая вена. Она прочно фиксирована к паренхиме печени соединительнотканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены.

Форма и размеры борозды нижней полой вены весьма непостоянны. Длина ее колеблется в пределах 5—9 см, ширина — 3—4 см. В большинстве случаев нижняя полая вена на 3/4 своего диаметра погружена в борозду. Между правой и хвостатой долей располагается соединительнотканный тяж, который сращен с задней стенкой нижней полой вены. Иногда правая доля печени соприкасается с хвостатой долей сзади от нижней полой вены. В таких случаях вена полностью окружена паренхимой печени.

Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через foramen venae cavae диафрагмы. Это отверстие проецируется на передневерхнюю поверхность печени справа у места перехода венечной связки в серповидную и располагается на 0,5—3 см глубже венечной связки. Здесь же в переднюю стенку нижней полой вены справа и слева впадают основные печеночные вены.

Слева от хвостатой доли печень соприкасается с брюшным отделом пищевода. Соответственно месту прилегания последнего на левой доле печени имеется вдавление, которое располагается на 1—10 см (в среднем на 4 см) кнутри от левого края печени.

Нижняя поверхность печени соприкасается с желудком, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем, поджелудочной железой, поперечной ободочной кишкой, правой почкой и правым надпочечником (рис. 550).

Нижняя поверхность левой доли печени соприкасается с малым сальником, малой кривизной и верхней частью передней стенки желудка. В редких случаях левая доля прилежит только к кардии и частично к телу желудка. Малая кривизна при этом на значительном протяжении выступает из-под печени и располагается на 3—5 см ниже переднего края ее.

Привратник и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки обычно прилежат к квадратной доле. Поскольку пилорическая часть желудка может значительно смещаться, привратник часто соприкасается с левой долей печени (если он смещен влево) или с квадратной долей, с желчным пузырем и частично с правой долей (при смещении привратника вправо). Верхняя часть двенадцатиперстной кишки, следуя за привратником, также может прилежать к левой доле, квадратной доле, желчному пузырю и части правой доли печени. Иногда двенадцатиперстная кишка соприкасается с левой долей печени на протяжении 3—5 см.

Желчный пузырь располагается в fossa vesicae felleae и своей верхней поверхностью сращен с паренхимой печени. Поле соприкосновения его с печенью у основания больше, чем у шейки.

Нижняя поверхность правой доли соприкасается с поперечной ободочной кишкой, правой почкой и правым надпочечником. Если поперечная ободочная кишка располагается высоко в надчревной области, то она прилежит не только к правой доле и желчному пузырю, но также к квадратной и левой долям печени. При смещении кишки книзу поле соприкосновения ее с печенью может ограничиться только правой долей, желчным пузырем и квадратной долей. В редких случаях кишка прилежит только к правой доле.

Несколько кзади от поперечной ободочной кишки к печени прилежит верхний полюс правой почки.

Правый надпочечник располагается вблизи позвоночника и соприкасается с печенью на протяжении 3—4 см. Поле соприкосновения его с печенью находится между нижней полой веной и правой почкой. Передняя поверхность надпочечника с медиальной стороны частично прикрыта нижней полой веной.

Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.

Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.

Нередко к печени прилежит или сращен с ней большой сальник. Такие сращения часто наблюдаются в области расположения желчного пузыря.

Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство— печеночная сумка, которая сверху доходит до венечной связки печени и серповидной связкой отделяется от преджелудочной сумки. Внизу сумка сообщается с предсальниковым промежутком, а с правой стороны кнаружи от восходящей ободочной кишки — с правым латеральным каналом. Кпереди от lig. hepatoduodenale печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой, а через сальниковое отверстие — с сальниковой сумкой.

Сообщения печеночной сумки с другими отделами брюшной полости имеют важное практическое значение: они могут явиться путями распространения гноя при самопроизвольном вскрытии поддиафрагмального гнойника или желчи — при нарушении целости стенки желчного пузыря.

Кровоснабжение. Кровь к печени поступает из двух источников: печеночной артерии и воротной вены (рис. 551).

Артериальное кровоснабжение осуществляется главным образом из общей печеночной артерии, a. hepatica communis, которая обычно отходит от чревной артерии и располагается в забрюшинном пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы. По мере приближения к печеночно-двенадцатиперстной связке общая печеночная артерия отклоняется кпереди и на уровне верхней полуокружности привратника или несколько вправо от него (1—2 см) делится на две ветви: собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии.

В редких случаях общая печеночная артерия на этом уровне делится на три ветви: правую и левую печеночную артерии, которые направляются к печени, и желудочно-двенадцатиперстную артерию, идущую кзади от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Длина общей печеночной артерии колеблется от 1,5 до 5 см и наиболее часто достигает Зсм; диаметр равен примерно 0,5—0,8см.

Собственная печеночная артерия располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке более поверхностно, чем воротная вена. Направление ее в составе этой связки чаще косое, снизу вверх, слева направо.

Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. При небольшом диаметре собственной печеночной артерии обычно наблюдаются добавочные печеночные артерии. От собственной печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, реже она отдает ветви к желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке и привратнику. В средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки собственная печеночная артерия делится на две, изредка на три печеночные ветви.

Правая печеночная ветвь имеет длину 2—4 см, диаметр 0,2—0,4 см, чаще она располагается кзади от общего печеночного протока, реже — кпереди от него. В большинстве случаев она отдает артерию желчного пузыря, a. cystica, и, направляясь к правой доле печени, располагается вблизи шейки желчного пузыря. Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях одна из них может располагаться кпереди, а другая — кзади от общего печеночного протока. Наблюдаются также варианты, когда правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток.

Левая печеночная ветвь направляется в левую часть поперечной борозды, снабжая кровью левую, нередко квадратную, а также хвостатую доли печени. Длина ее примерно такая же, как и правой ветви (2—3 см), а диаметр несколько меньше — 0,2—0,3 см.

Правая и левая печеночные ветви вблизи ворот или в паренхиме печени делятся на ветви второго порядка, которые в веществе печени в свою очередь делятся на более мелкие ветви (рис. 552).

Нередко в артериальном кровоснабжении печени принимают участие добавочные печеночные артерии. Такие артерии встречаются в 30 % случаев.

Добавочные печеночные артерии отходят от чревной, левой желудочной, верхней брыжеечной и желудочно-двенадцатиперстной артерий. В редких случаях они отходят от диафрагмальной артерии, а также непосредственно от аорты.

Если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (19%), то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и, приближаясь к нижней поверхности печени, вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви воротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1—0,5 см.

При мобилизации желудка по малой кривизне в случае резекции его следует помнить, что пересечение этой артерии может осложниться некрозом печени.

В тех случаях, когда добавочная печеночная артерия отходит от чревной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерий, она располагается под воротной веной и общим желчным протоком, иногда в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки справа от общего желчного протока и, направляясь кверху, вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и желчным протоком.

Варианты добавочной печеночной артерии, идущей в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, необходимо учитывать при операциях на желчном пузыре и желчных путях.

В воротах печени или вблизи от них основные и добавочные печеночные артерии в редких случаях могут соединяться, образуя дугообразные анастомозы.

На рис. 553 изображены варианты отхождения и ветвления печеночных артерий.

Воротная вена, v. portae, несущая венозную кровь из непарных органов брюшной полости, формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы, соответственно I поясничному позвонку. Количество корней воротной вены колеблется от двух до четырех. Корнями ее наиболее часто являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены (72 %). Гораздо реже принимают участие в образовании воротной вены нижняя брыжеечная, левая желудочная и средняя ободочная вены. На рис. 554 представлены основные варианты формирования воротной вены.

Длина воротной вены колеблется в пределах 5—8 см, диаметр — в пределах 1,5—2 см. Направляясь к печени, воротная вена вначале располагается за головкой поджелудочной железы, затем проходит в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая наиболее глубокое положение в ней. На расстоянии 1—1,5 см от ворот печени v. portae делится на правую и левую ветви, которые расходятся во фронтальной плоскости под углом 160—170°.

Правая ветвь вступает в правую долю печени. В одних случаях от нее отходит ряд крупных и мелких ветвей в направлении нижней, верхней и задней поверхностей печени. В других случаях она сразу же делится на ветви, расходящиеся в различных направлениях.

Левая ветвь воротной вены отдает ветви, идущие к верхней и нижней поверхностям левой доли печени; кроме того, от нее отходят ветви к квадратной и хвостатой доле.

Основные стволы воротной вены, разветвляющиеся в печени, залегают вблизи ее висцеральной поверхности.

Отток венозной крови осуществляется печеночными венами, vv. hepaticae, которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсердие (М. А. Тихомиров).

Постоянными являются четыре печеночные вены: правая, средняя, левая и вена хвостатой доли. Правая печеночная вена наиболее крупная, диаметр ее достигает 1,5—2,5 см. Она впадает в нижнюю полую вену в области ее передней стенки сразу же под отверстием в диафрагме. Слева на том же уровне впадает левая печеночная вена, диаметр которой несколько меньше диаметра правой (0,5—1 см). В большинстве случаев левая и средняя печеночные вены впадают в нижнюю полую вену общим стволом. Вена хвостатой доли имеет диаметр 0,3—0,4 см. Устье ее располагается на 3—4 см ниже места впадения левой печеночной вены.

Правая печеночная вена собирает кровь из правой доли, левая — из левой и квадратной долей, средняя — из всей средней части печени и вена хвостатой доли — из одноименной доли.

Помимо четырех постоянных печеночных вен, в нижнюю полую вену на различных уровнях ее передней стенки впадает 5—7 более мелких вен, диаметр которых не превышает 0,1—0,3 см.

На основании внутрипеченочного разветвления ветвей воротной вены, желчных протоков и печеночных вен в печени различают две функционально обособленные части: правую и левую. Границей между ними является линия, проведенная вдоль средней печеночной вены [Райфершайд (Reiferscheid).

Обе части печени в свою очередь подразделяют на отдельные сегменты. Таких сегментов Райфершайд различает по четыре в каждой части печени: околосрединный верхний, околосрединный нижний, наружный верхний и наружный нижний (рис. 555).

Знание указанных сегментов позволяет производить сегментарные резекции печени после предварительной перевязки сосудов соответствующего сегмента.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды в свою очередь делятся на восходящие и нисходящие. Первые направляются вдоль печеночных вен к задней поверхности печени; вместе с поверхностными сосудами, собирающими лимфу от верхней поверхности печени, они идут к лимфатическим узлам грудной полости. На своем пути эти сосуды прободают диафрагму или проходят через щели и отверстия в ней (hiatus aorticus, foramen v. cavae и др.). В грудной полости лимфатические сосуды печени впадают в межреберные, диафрагмальные (околоперикардиальные) и задние средостенные (околопищеводные) лимфатические узлы (Д. А. Жданов).

Нисходящие лимфатические сосуды идут вдоль разветвлений воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Они вместе с поверхностными лимфатическими сосудами нижней поверхности печени направляются к печеночным лимфатическим узлам, расположенным по ходу собственной и общей печеночной артерии, левой желудочной артерии, а также к узлам, окружающим аорту и нижнюю полую вену. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к чревным узлам, окружаюшим одноименную артерию (Д. А. Жданов).

Иннервация. Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом.

В нижнем отделе пищевода правый и левый блуждающие нервы образуют передний и задний блуждающие стволы, которые располагаются на соответствующих поверхностях нижнего отдела пищевода.

От переднего блуждающего ствола отходит печеночная ветвь, направляющаяся в составе печеночно-желудочной связки к левой доле и воротам печени. Задний блуждающий ствол отдает ветви к чревному сплетению. Возникающие из этого сплетения ветви направляются в печеночно-двенадцатиперстную связку по ходу общей и собственной печеночной артерии, воротной вены, а также желчных протоков.

В печеночно-двенадцатиперстной связке ветви, идущие от чревного сплетения, а также печеночная ветвь переднего блуждающего ствола образуют переднее и заднее печеночные сплетения, которые соединены между собой многочисленными нервными ветвями (рис. 556). Переднее печеночное сплетение делится на два нервных пучка, которые по ходу правой и левой ветвей печеночной артерии идут в паренхиму печени. Заднее сплетение прилежит к воротной вене сзади и вблизи ворот печени располагается между воротной веной и печеночным протоком, затем ветви его направляются в печень.

Ветви правого диафрагмального нерва подходят к печени со стороны задней поверхности ее вблизи нижней полой вены или соединяются с печеночным сплетением у ворот печени (Д. Н. Лубоцкий).

Желчный пузырь

Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл желчи. Длина его 5—13 см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени.

Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще находится справа у реберной дуги на уровне среднеключичной линии несколько кнаружи от правой прямой мышцы живота. Реже пузырь проецируется у реберной дуги по передней или средней подмышечной линии. Расстояние от дна желчного пузыря до срединной линии колеблется в пределах от 5 до 15 см.

При увеличении печени или опущении ее желчный пузырь располагается ниже реберной дуги.

Верхняя поверхность желчного пузыря в большинстве случаев фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Отношение желчного пузыря к брюшине непостоянно. В одних случаях брюшина покрывает только нижнюю поверхность пузыря, в других — нижнюю и боковые поверхности его. Наблюдаются случаи, когда брюшина покрывает желчный пузырь со всех сторон, при этом между пузырем и печенью образуется брыжейка, на которой как бы подвешен желчный пузырь. При наличии брыжейки желчный пузырь становится подвижным, что может способствовать возникновению заворота пузыря. Иногда только часть тела и шейка пузыря покрыты брюшиной со всех сторон, а дно его сращено с печенью.

Тело и шейка пузыря снизу, а также с боков соприкасаются с верхней частью двенадцатиперстной кишки. Иногда (14% случаев) к желчному пузырю прилежит привратник, чаще же (86 % случаев) он располагается на 1—7 см влево от желчного пузыря. Дно пузыря и частично тело его прикрыты поперечной ободочной кишкой. К желчному пузырю может прилегать также большой сальник. В результате воспалительных процессов стенка желчного пузыря нередко довольно прочно срастается с большим сальником, поперечной ободочной кишкой или верхней частью двенадцатиперстной кишки.

По отношению к переднему краю печени дно пузыря располагается различно. В одних случаях желчный пузырь не достигает переднего края печени и поэтому дно его не прилежит к передней брюшной стенке. В других случаях дно пузыря находится на уровне переднего края печени или же несколько выступает из-под него. В таких случаях желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.

Шейка пузыря находится у ворот печени и продолжается в пузырный проток; между шейкой пузыря и паренхимой печени в соединительнотканной клетчатке, как правило, располагается правая ветвь печеночной артерии.

В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие желчного пузыря (агенезия). Иногда желчный пузырь располагается в паренхиме печени.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, a. cystica, которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. Нередко пузырная артерия отходит от собственной печеночной, добавочной печеночной, левой печеночной, желудочно-двенадцатиперстной, поджелудочно-двенадцатиперстной артерий (рис. 557). Пузырная артерия может быть одиночной или двойной.

Место отхождения a. cysticae чаще (64%) располагается выше перекреста правой печеночной ветви с общим печеночным протоком, реже (36%) она отходит ниже перекреста. Если пузырная артерия отходит от правой ветви печеночной артерии ниже перекреста с общим печеночным протоком, то она чаще располагается кпереди от протока и только в единичных случаях кзади от него. Направляясь к стенке желчного пузыря, пузырная артерия делится на две ветви или идет одним стволом по верхней стенке пузыря. В тех случаях, когда артерия желчного пузыря отходит от желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, она располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, затем подходит к шейке пузыря ниже пузырного протока и разветвляется на нижней поверхности пузыря.

Для ориентировки во взаимоотношениях между пузырным протоком и пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало (Calot), сторонами которого являются: пузырная артерия, пузырный проток и общий печеночной проток. Однако в связи с большой вариабильностью положения и хода пузырной артерии и пузырного протока этот треугольник выражен не всегда.

Взаимоотношения пузырной артерии с желчными протоками следует учитывать при холецистэктомии, так как при перевязке a. cysticae возникает опасность захвата в лигатуру общего печеночного протока, правого печеночного протока или правой ветви печеночной артерии.

Отток венозной крови осуществляется по v. cystica, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в правую ветвь ее.

Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к отводящим лимфатическим сосудам печени, расположенным в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Иннервация желчного пузыря, а также желчных протоков осуществляется ветвями печеночных сплетений.

Желчные протоки

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный (рис. 558). В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а ьадние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. Иногда общий печеночный проток формируется из трех или из четырех желчных протоков. В отдельных случаях наблюдается высокое слияние пузырного протока с желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока (В. И. Школьник, Е. В. Якубович).

Иногда оба печеночных протока или один из них открывается непосредственно в желчный пузырь в области его ложа (Кер (Kehr)).

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупым углом. Иногда пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток.

На рис. 559 изображены основные варианты соединения пузырного и общего печеночных протоков.

В редких случаях пузырный проток отсутствует и желчный пузырь непосредственно сообщается с правым печеночным, общим печеночным или общим желчным протоком.

Общий желчный проток, ductus choledochus, имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см. В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis (рис. 560).

Первая часть протока располагается в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия. В некоторых случаях первая часть протока отсутствует, так как общий печеночный и пузырный протоки сливаются на уровне верхней части двенадцатиперстной кишки.

Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.

Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы ближе к задней ее поверхности, реже она располагается в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки или на задней поверхности головки железы.

Тесные топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного протока с головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что при патологических процессах в pancreas (отек головки поджелудочной железы при панкреатитах, злокачественные опухоли и т. д.) неизбежно наблюдаются нарушения функции желчеотделения в связи со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки.

Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка, plica longitudinalis duodeni.

Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major. У места впадения его имеется кольцевидный жом.

Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.

Место расположения большого сосочка очень вариабильно, поэтому его иногда трудно обнаружить при рассечении двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие какого-либо патологического процесса (периодуоденит и др.) Чаще всего большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, редко — в верхней трети ее.

Топография печеночно-двенадцатиперстной связки. В печеночно-двенадцатиперстной связке заключен сложный комплекс образований, лежащих между листками брюшины на протяжении от ворот печени до верхней части двенадцатиперстной кишки. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку, вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4—6 см. Связка располагается справа от срединной линии тела на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадратной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Это отверстие ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, снизу — переходом брюшины с задней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки и верхней части двенадцатиперстной кишки на нижнюю полую вену, сверху — хвостатой долей печени. Отверстие ведет в полость сальниковой сумки. В большинстве случаев оно свободно пропускает 1—3 пальца. Иногда (17%) вследствие воспалительных процессов отверстие полностью зарастает. Печеночно-двенадцатиперстная связка определяется более четко, если верхнюю часть двенадцатиперстной кишки оттянуть книзу, а печень и желчный пузырь приподнять кверху. В связке справа в свободном ее крае располагается общий желчный проток, слева — собственная печеночная артерия, а между ними и несколько глубже — воротная вена (рис. 561).

Кроме этих основных образований, в печеночно-двенадцатиперстной связке располагаются более мелкие артериальные и венозные сосуды (a. et v. gastrica dextra, a. et v. cystica и др.), лимфатические сосуды, лимфатические узлы и печеночные сплетения. Все эти образования окружены соединительнотканными волокнами и жировой клетчаткой.

Топографо-анатомические взаимоотношения в нижней, средней и верхней третях печеночно-двенадцатиперстной связки различны.

В нижней трети связки справа располагается общий желчный проток, который, направляясь книзу, перекрещивает заднюю поверхность верхней части двенадцатиперстной кишки на 3—4 см кнаружи от привратника. Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, направляющаяся к месту своего впадения в воротную вену, иногда перекрещивает проток спереди. Слева от протока на расстоянии 1—2 см располагается место деления общей печеночной артерии на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии. Последняя направляется несколько кнаружи и иногда вплотную прилегает к общему печеночному протоку слева. Воротная вена лежит более глубоко между общей печеночной артерией и общим желчным протоком. Более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви, идущие к верхней части двенадцатиперстной кишки, и пилорические вены.

В средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки наиболее часто располагаются два желчных протока: общий печеночный и пузырный, которые лежат рядом или пузырный находится кпереди от общего печеночного. Здесь же происходит слияние этих протоков в общий желчный проток. Собственная печеночная артерия, лежащая слева от желчных протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к правой и левой долям печени. Иногда на этом уровне общая печеночная артерия делится на три ветви (правую, левую и среднюю). Эти артерии вначале также располагаются кнутри от желчных протоков. Воротная вена лежит глубже под артериальными печеночными ветвями, справа соприкасаясь с общим печеночным протоком.

В верхней трети связки справа располагается пузырный проток у места перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия, а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Кзади от общего печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии, в более редких случаях она лежит кпереди от протока. Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой продольной борозды печени, располагается на 1—1,5 см кнутри от печеночных протоков. Под печеночными протоками, а также ветвями печеночной артерии проходит воротная вена, которая здесь делится на правую и левую ветви.

Если в составе печеночно-двенадцатиперстной связки проходит добавочная печеночная артерия, то она лежит кзади от воротной вены и, направляясь кверху, отклоняется вправо, ближе к свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым печеночным протоком.

Пузырная артерия может занимать различное положение в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, что зависит от места и уровня ее отхождения. Чаще она отходит от правой ветви печеночной артерии справа от общего печеночного протока и располагается в верхней трети печеночно-двенадцатиперстной связки над пузырным протоком. Иногда место отхождения ее находится слева от протока; в таких случаях пузырная артерия перекрещивает проток спереди, а в единичных случаях — сзади. Если же пузырная артерия отходит от общей печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии, она пересекает на своем пути общий желчный или общий печеночный проток, а затем направляется к нижней стенке желчного пузыря.

Пузырная артерия может отходить также от верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии; в таких случаях она идет справа от общего желчного и пузырного протоков в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются в связке по ходу общей и собственной печеночной артерий.

Нервные сплетения окружают как общую печеночную артерию и ее ветви, так и воротную вену. Кроме того, нервные ветви идут по ходу желчных протоков.

Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 562).

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.

Операции при повреждениях печени

Различают открытые и закрытые повреждения печени. Они могут сочетаться с повреждением других органов брюшной полости. В зависимости от размера и характера повреждения применяют различные оперативные приемы (перевязка кровоточащих сосудов в ране, шов печени, пластика раны печени, резекция печени).

Перевязка кровоточащего сосуда в ране. При небольших ранах печени отдельные кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают кетгутом. Если наложить лигатуру на изолированный сосуд не удается, его обкалывают и прошивают.

Шов печени. Для остановки кровотечения из раны печени и предупреждения его при оперативных вмешательствах на этом органе предложены различные методики наложения печеночного шва (рис. 565): М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского, Джиардано (Giardano), В. А. Оппеля, Н. А. Рубановой и др.

Шов М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского заключается в следующем: печеночную ткань прошивают через всю толщу толстой тупой иглой с двойной кетгутовой нитью, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. В дальнейшем петли рассекают и концы нитей поочередно завязывают.

Джиардано прошивает паренхиму печени отдельными двойными нитями. После рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени.

В. А. Оппель применял цепочный шов, состоящий из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой.

Н. А. Рубанова предложила строчечный шов, который заключается в том, что паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.

Для предупреждения прорезывания ткани печени можно перед наложением матрацных швов край печени окутать полоской, выкроенной из сальника, фасции или синтетических материалов (капрон, лавсан и др.).

Небольшие раны печени с ровными краями можно сшить простыми узловыми кетгутовыми швами. Такие швы показаны в случаях незначительного паренхиматозного кровотечения. Их следует накладывать так, чтобы вкол и выкол иглы располагались на 1,5—2 см от края раны. При сближении краев раны завязывать нити необходимо осторожно во избежание прорезывания швов.

Если рана расположена поперечно к ходу сосудов печени, то для остановки кровотечения и сближения краев ее накладывают обкалывающие швы по одну и другую сторону раны (рис. 566). Концы нитей противоположных швов связывают (рис. 567). В некоторых случаях к ране подводят сальник на ножке, поверх которого связывают наложенные швы.

Иногда при сильном кровотечении из раны печени производят временное (до 15 минут) прижатие печеночно-двенадцатиперстной связки мягким жомом или пальцами.

При обширных повреждениях печени, когда отдельные участки паренхимы на значительном протяжении почти оторваны, производят резекцию печени. При этом после отсечения подлежащей удалению части печени культю ее прошивают кетгутовым швом и окутывают сальником.

Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке. Наиболее часто для остановки кровотечения при ранениях печени применяют пластику сальником, предложенную Н. Н. Болярским.

Для тампонады используют нижнебоковую часть сальника на ножке и укладывают в рану печени. Края раны прошивают вместе с сальником отдельными кетгутовыми швами, которые поочередно завязывают (рис. 568).

В годы Великой Отечественной войны при сквозных огнестрельных ранениях печени с целью тампонады раны сальник проводили через раневый канал печени сзади наперед с последующей фиксацией его у входного и выходного отверстий.

Пластику раны печени можно производить не сальником, а мышцей. Лоскут чаще выкраивают из прямой мышцы живота и подшивают к ране печени.

Тампонада ран печени марлей. При обширных кровоточащих ранах печени, когда в силу технических трудностей или тяжелого состояния больного наложить шов невозможно, применяют тампонаду ран марлей. В таких случаях из раны удаляют сгустки и размозженные участки печеночной ткани и рыхло выполняют ее марлевыми тампонами (рис. 569).

Способ имеет существенные недостатки: длительное заживление раны, возможность вторичных кровотечений, некрозы паренхимы печени, обширные спайки в брюшной полости, свищи и т. д.

Закрытие ран печени серповидной связкой по Н. А. Рубановой. Эту операцию производят при повреждениях диафрагмальной поверхности печени, расположенных вблизи серповидной связки.

После вскрытия брюшной полости серповидную связку вместе с круглой связкой или без нее отсекают от передней брюшной стенки и диафрагмы на протяжении от свободного края ее до венечной связки (рис. 570). Мобилизованной связкой прикрывают рану печени и фиксируют ее обычным узловым или строчечным швом (рис. 571).

Операции при абсцессах печени

В зависимости от локализации абсцесса печени применяют различные хирургические доступы. Если абсцесс расположен на нижней поверхности, а также спереди на верхней поверхности печени, его вскрывают через брюшную полость. При локализации абсцесса на задней или верхней поверхности применяют трансплевральный или эстраплевральный доступ.

Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени. Брюшную полость вскрывают косым или параректальным разрезом. Путем осмотра и пальпации устанавливают локализацию абсцесса. Иногда для отыскания абсцесса приходится производить пункцию печени. В таких случаях брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Пункцию производят длинной толстой иглой, надетой на шприц. При небольших размерах гнойников и глубокой локализации их попасть иглой в полость абсцесса трудно, поэтому пункцию печени необходимо производить в разных местах и направлениях. Если в шприце появится гной, то, не вынимая иглы, по ней скальпелем вскрывают абсцесс (рис. 572). Разрез гнойника следует вести сверху вниз и кнутри в сторону ворот печени, чтобы не ранить крупных вен (А. В. Мельников). Если гнойник расположен глубоко, то лучше вскрывать его тупым путем вдоль иглы. Для этого печень на небольшом протяжении рассекают электроножом или скальпелем, а затем проходят через паренхиму корнцангом или пальцем и вскрывают абсцесс (рис. 573). Полость абсцесса опорожняют от гноя и рыхло тампонируют марлевыми салфетками. При кровотечении из раны печени после вскрытия абсцесса необходимо затампонировать рану марлевыми салфетками или наложить обкалывающие матрацные швы по краям раны.

Чрезплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят сзади вдоль VIII или IX ребра. После тщательного гемостаза края раны растягивают крючками и обнажают ребра. Скальпелем рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее по наружной и внутренней поверхностям ребра (рис. 575, 576). Обнаженные от надкостницы участки ребер пересекают реберными ножницами и удаляют (рис. 577). После этого рассекают межреберные мышцы, обнажают внутригрудную фасцию и париетальную плевру.

При вскрытии абсцесса необходимо стремиться к тому, чтобы не инфицировать плевральную полость. Если между листками плевры имеются сращения и реберно-диафрагмальный синус облитерирован, то опасности затекания гноя в плевральную полость нет, и поэтому сразу же можно приступить к вскрытию абсцесса. В тех случаях, когда сращений между плевральными листками нет, их сшивают между собой цепочным обвивным непрерывным кетгутовым швом (рис. 578). Сшитые плевральные листки хорошо прилегают друг к другу и препятствуют распространению гноя в свободную плевральную полость. Для образования сращений между плевральными листками можно применить также тампонаду раны, укладывая тампоны на париетальную плевру.

Вскрытие полости абсцесса производят сразу же (одномоментная операция) или через 3—4 дня после первого этапа операции, когда образуются сращения плевральных листков (двухмоментная операция).

При удовлетворительном состоянии больного лучше пользоваться двухмоментным способом операции и вскрытие абсцесса производить через 3—4 дня.

Вскрытие абсцесса начинают с рассечения диафрагмы в центре сшитых плевральных листков. Если сращений печени с диафрагмой нет, то для того, чтобы при вскрытии абсцесса гной не попал в брюшную полость, обнаженный участок печени отгораживают марлевыми тампонами. Затем толстой иглой или троакаром производят пункцию печени в наиболее уплотненном месте, в центре которого можно определить флюктуацию. При появлении гноя по игле рассекают скальпелем или, лучше, электроножом ткань печени и капсулу абсцесса (рис. 579). Гной удаляют и полость абсцесса дренируют резиновой трубкой или марлевыми салфетками. Лучше пользоваться марлевыми тампонами, которые действуют гемостатически и стимулируют рост грануляций.

Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени А. В. Мельникова. Трансплевральный способ вскрытия абсцесса печени не всегда применим. Нередко в плевральной полости при реактивном экссудативном плеврите имеется выпот, и тогда реберную и диафрагмальную плевру сшить невозможно. Кроме того, при накладывании обвивного шва иногда возникает пневмоторакс, что препятствует образованию спаек в синусе. В таких случаях применяют внеплевральные доступы к абсцессу. Разрез кожи проводят на два—три поперечных пальца выше и параллельно реберной дуге, соответственно нижнему краю плевры, на протяжении 12—15 см. После рассечения мышц поднадкостнично резецируют два ребра на протяжении 4—5 см и обнажают плевральный синус. Плевру тупо отслаивают от диафрагмы (рис. 580). Затем рассекают диафрагму по ходу операционной раны и верхний край ее сшивают рядом узловых швов с мышцами груди, прикрывая плевру (рис. 581).

Вскрытие абсцесса производят так, как описано выше. После удаления гноя в полость абсцесса вводят дренаж и марлевый тампон (рис. 582).

Операции при эхинококке печени

Для обнажения эхинококковой кисты печени наиболее часто применяют чрезбрюшинный доступ, реже, при локализации кисты на диафрагмальной поверхности печени, пользуются трансдиафрагмальным доступом.

Операцию при эхинококке печени можно производить различными методами: открытым (одно- и двухмоментным) или закрытым, а также путем полного удаления кисты.

В настоящее время наиболее часто применяют одномоментную закрытую эхинококкотомию. Открытый метод, как одномоментный, так и особенно двухмоментный, находит меньшее применение ввиду того, что при этом образуются нагноения открытой полости кисты и стойкие свищи, требующие нередко сложных оперативных вмешательств.

Наиболее радикальным методом лечения паразитарных кист печени является полное удаление кисты вместе с фиброзной капсулой. Однако такая операция возможна только при краевом и поверхностном расположении эхинококкового пузыря, когда можно произвести клиновидную резекцию печени.

Эхинококкотомия закрытым методом

Способ А. А. Боброва. После вскрытия брюшной полости операционную рану отгораживают марлевыми салфетками. В эхинококковую кисту вводят 1—2 % раствор формалина, после чего удаляют ее содержимое (рис. 583). Затем приступают к вскрытию кисты. При поверхностной локализации кисты фиброзную капсулу рассекают вместе с истонченной печеночной тканью (рис. 584). Если киста располагается более глубоко, то для подхода к фиброзной капсуле необходимо прежде всего рассечь паренхиму печени.

После рассечения капсулы обнажается хитиновая оболочка; она молочно-белого цвета, хрупкая, толщиной 0,2—0,3 см. Хитиновую оболочку рассекают и удаляют окончатыми щипцами Люэра (рис. 585).

При наличии в полости мелких дочерних кист их вычерпывают ложкой, а затем удаляют хитиновую оболочку. После этого небольшой салфеткой, смоченной в 2 % растворе формалина в глицерине, тщательно протирают полость кисты. В дальнейшем приступают к ушиванию фиброзной капсулы. При небольших кистах фиброзную капсулу прошивают рядом узловых кетгутовых швов изнутри (рис. 586). Затем накладывают отдельные узловые швы на края капсулы (рис. 587).

Для ликвидации полости большой кисты производят многоэтажное ушивание капсулы кетгутовыми швами изнутри.

В случаях поверхностного расположения кисты свободный край стенки фиброзной капсулы иссекают или вворачивают в просвет полости с последующей фиксацией рядом узловых кетгутовых швов. Вокруг этих швов фиброзную капсулу подшивают к париетальной брюшине. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Для предупреждения образования непаразитарных кист можно в полость фиброзной капсулы ввести тонкие дренажные трубки.

Эхинококкотомия открытым методом

Эта операция сводится к подшиванию стенок кисты к передней брюшной стенке (марсупиализация). После вскрытия брюшной полости ее отгораживают салфетками, в кисту вводят 1—2 % раствор формалина и удаляют содержимое. Затем фиброзную капсулу рассекают между зажимами и подтягивают в операционную рану.

Хитиновую оболочку удаляют и полость кисты протирают 1—2 % раствором формалина. Фиброзную капсулу подшивают к париетальной брюшине узловыми или матрацными швами (рис. 588). Рану брюшной стенки выше и ниже подшитой фиброзной капсулы послойно зашивают, а полость кисты тампонируют марлей.

Резекция печени

Резекция печени показана при первичном раке, прорастании рака желудка в печень, краевом расположении эхинококкового пузыря и обширных ранениях.

Клиновидная резекция печени

Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным или косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги. В рану выводят край печени, подлежащей резекции. Вначале тупой иглой прошивают край печени (рис. 589) и нить завязывают. При этом паренхима печени прорезывается и сдавливаются сосуды. Перевязанный участок рассекают ножницами (рис. 590). После этого такими же отдельными швами прошивают и поэтапно отсекают ткань печени по линии предполагаемой резекции с одной и другой стороны удаляемого участка (рис. 591).

Края печени после резекции сближают и сшивают рядом матрацных швов. При наличии кровотечения можно подвести сальник на ножке и края раны сшить узловыми швами (рис. 592, 593).

Клиновидную резекцию печени можно произвести без предварительной перевязки сосудов (Е. Л. Березов). При этой методике ткань печени сдавливают пальцами по краям пораженного участка и производят клиновидное иссечение его. Зияющие сосуды на раневой поверхности печени захватывают зажимами и перевязывают. В рану вводят край сальника, а затем накладывают ряд узловых кетгутовых швов, проходящих через край раны и сальник. Швы завязывают осторожно до соприкосновения краев раны.

При клиновидной резекции печени необходимо учитывать ее сегментарное строение и избегать перевязки магистральных сосудов во избежание развития участков некроза.

Резекция левой доли печени

Предложено несколько способов резекции левой доли печени. К ним относятся способы П. Г. Корнева и В. А. Шаака, А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной и др.

Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. При необходимости можно применить разрез Рио-Бранка или другие доступы.

Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака. Левую долю печени мобилизуют путем пересечения левой треугольной связки. Основание иссекаемой доли окружают широкой (3—5 см) полоской фасции так, чтобы она охватывала печень в виде муфты. Концы фасции сшивают отдельными узловыми швами. После этого прямой или изогнутой тупоконечной иглой накладывают узловой или непрерывный шов через край фасциальной пластинки и всю толщу печени (рис. 594). Швы следует накладывать так, чтобы после завязывания их получилось полное стягивание и отшнурование участка печени, подлежащего иссечению. Свободные края фасциальной пластинки отворачивают и параллельно наложенному шву отсекают левую долю печени. Затем свободные края верхней и нижней фасциальных пластинок сшивают непрерывным швом и таким образом прикрывают культю печени (рис. 595).

Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной. Участок левой доли печени по месту предполагаемой резекции окутывают сальником на ножке, через который прошивают ткань печени на всю толщу двумя—тремя матрацными швами. На удаляемую часть печени также накладывают матрацные швы. Между наложенными швами участок печени рассекают (рис. 596). Затем вновь подводят сальник, поочередно накладывают такие же швы и постепенно отсекают левую долю (рис. 597). Таким образом одновременно с прошиванием культи печени производится перитонизация ее сальником на ножке.

Удаление левой доли печени

Обезболивание — интратрахеальный наркоз с миорелаксантами. Верхним срединным или торакоабдоминальным разрезом обнажают печень. Мобилизацию левой доли производят путем пересечения левой треугольной связки (рис. 598) до начала серповидной связки. Мобилизованную долю выводят в рану и приступают к изолированной перевязке сосудов и печеночного протока левой доли. Для этого передний край печени оттягивают кверху и рассекают брюшину и фиброзную капсулу в области прикрепления круглой связки печени, вдоль левой сагиттальной борозды и печеночно-двенадцатиперстной связки. Осторожно выделяют левый печеночный проток, левую печеночную артерию и левую ветвь воротной вены. Выделенные сосуды и печеночный проток изолированно перевязывают шелком и между лигатурами пересекают (рис. 599).

Закончив перевязку сосудов и желчного протока, левую долю оттягивают книзу, обнажают левую печеночную вену вблизи места впадения в нижнюю полую вену, осторожно выделяют ее, перевязывают (рис. 600) и пересекают между лигатурами.

Вследствие перевязки сосудов, относящихся к доле печени, изменяется ее окраска. Руководствуясь этим, определяют линию отсечения удаляемой доли.

Левую долю отсекают электроножом или скальпелем (рис. 601). Перевязывают отдельные кровоточащие сосуды на раневой поверхности печени. Культю печени перитонизируют серповидной связкой, сальником или стенкой желудка. К ложу удаленной доли подводят дренаж и тампон (рис. 602). Операционную рану послойно зашивают до выведенных тампонов и дренажа.

Удаление правой доли печени

Торако-абдоминальным разрезом вскрывают грудную и брюшную полости. По ходу разреза рассекают диафрагму и обнажают верхнюю поверхность печени.

Мобилизуют правую долю печени, для чего рассекают правую треугольную, венечную и печеночно-почечную связки (рис. 603). Правую долю отводят влево и рассекают париетальную брюшину по наружному краю нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Кишку отделяют от забрюшинной клетчатки и отводят влево. Обнажают нижнюю полую вену. Во избежание кровотечения из нижней полой вены под нее выше и ниже места впадения печеночных вен подводят держалки. Нижнюю полую вену осторожно отделяют от ткани печени, перевязывая по ходу выделения отдельные короткие стволы, идущие от правой доли к полой вене (рис. 604).

Затем приступают к перевязке сосудов правой доли печени в области ее ворот. Для этого правую долю печени оттягивают кверху и вправо и рассекают брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь осторожно выделяют правый печеночный проток, правую ветвь печеночной артерии и правую ветвь воротной вены, а также пузырный проток. Все эти образования поочередно перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают (рис. 605). После этого правую долю печени оттягивают книзу и влево и приступают к выделению правой печеночной вены. Ввиду того что печеночные вены имеют короткие стволы, их следует выделять, рассекая паренхиму печени. Разрез паренхимы проводят по выпуклой поверхности печени вблизи нижней полой вены. В толще паренхимы выделяют и перевязывают правую печеночную вену, а также добавочные вены (рис. 606). Правую долю отсекают электроножом или скальпелем и перевязывают отдельные кровоточащие сосуды на раневой поверхности печени. Культю печени перитонизируют серповидной связкой, диафрагмой или сальником. К ложу удаленной доли подводят дренаж и марлевый тампон. Рану грудной и брюшной стенок зашивают послойно.

Операции при циррозах печени

Для устранения портальной гипертонии при циррозах печени предложено много различных паллиативных операций, направленных на удаление асцитической жидкости из брюшной полости, создание новых путей оттока крови из портальной системы в систему нижней полой вены и уменьшение притока крови в систему воротной вены.

Наиболее часто для лечения портальной гипертонии применяют портакавальные органо-анастомозы. Сосудистые портакавальные анастомозы применяются реже ввиду того, что эти операции являются технически трудными и нередко сопровождаются тяжелыми послеоперационными осложнениями.

Из операций, направленных на отведение асцитической жидкости, применяют пункцию брюшной полости и оконный дренаж (операция Кальба).

Операции, направленные на отведение асцитической жидкости

Пункцию брюшной полости производят в полусидячем положении больного, а у пожилых людей — в положении на боку. Перед пункцией необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Пункцию наиболее часто производят в точке, расположенной на середине расстояния между пупком и симфизом, в более редких случаях на середине расстояния между пупком и верхней передней остью подвздошной кости в точке Монро (рис. 607). Кнутри от этой точки прокол брюшной стенки производить не следует во избежание повреждения нижних надчревных сосудов.

Техника операции. В точке прокола производят анестезию, кожу надсекают скальпелем, после чего троакаром прокалывают переднюю брюшную стенку. Асцитическую жидкость выпускают постепенно с интервалами в 2—3 минуты, чтобы избежать возникновения коллапса в результате резкого падения внутрибрюшного давления. Если истечение жидкости прекращается, что происходит вследствие прикрытия отверстия троакара сальником или петлей кишки, то через троакар вводят резиновый катетер или пуговичный зонд. Закончив выпускание жидкости, троакар извлекают, рану зашивают одним швом и накладывают клеевую повязку.

Оконный дренаж. Образование окна в брюшной стенке путем иссечения париетальной брюшины и мышечного слоя способствует длительному оттоку асцитической жидкости из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку.

Способ Кальба (Kalb). Положение больного на спине с валиком, подложенным в области поясницы. Срединным разрезом, проведенным в области пупка, вскрывают брюшную полость. Удаляют асцитическую жидкость. Край разреза передней брюшной стенки оттягивают вправо. Кишечные петли оттесняют кнутри и в боковом отделе брюшной стенки, соответственно поясничному треугольнику, кнаружи от восходящей ободочной кишки кольцеобразно иссекают брюшину, поперечную фасцию и мышечный слой до подкожной жировой клетчатки (рис. 608). Кровотечение из мышц останавливают путем их прошивания.

Для уменьшения кровотечения можно применить электронож. Иссечение мышц и брюшины иногда производят с обеих сторон, т. е. кнаружи от восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Срединный разрез передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

После операции, вследствие проникновения асцитической жидкости из брюшной полости, наблюдается отек подкожной клетчатки в области поясницы.

Оментопексия

Способ Тальма—Нарата (Talma—Narath)Обезболивание местное. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Асцитическую жидкость удаляют с помощью отсасывающего аппарата. В нижний угол операционной раны выводят участок сальника с более развитыми венами, размером 10 X 15 см, и протирают его марлевыми салфетками до появления точечного кровотечения. Разрез в апоневрозе зашивают узловыми шелковыми швами так, чтобы не сдавить выведенного сальника. Подкожную клетчатку операционной раны (слева) расслаивают тупым путем и в образованный карман вводят сальник, который фиксируют к подкожной клетчатке отдельными кетгутовыми швами (рис. 609). Кожную рану зашивают наглухо.

Гепатооментофренопексия

Обезболивание — эфирно-кислородный наркоз.

Техника операции. Верхним срединным разрезом или разрезом вдоль правой реберной дуги послойно рассекают переднюю брюшную стенку. Асцитическую жидкость удаляют аспиратором. Затем выпуклую поверхность печени и диафрагму протирают щеткой для мытья рук или марлевым тампоном до появления капель крови. В пространство между печенью и диафрагмой временно вводят марлевые салфетки. После этого большой сальник разделяют на две части и правую половину его распластывают на десерозированной поверхности печени, предварительно удалив марлевые салфетки (рис. 610). Затем печень подшивают к диафрагме 2—3 швами, захватывая в шов круглую связку печени, сальник и диафрагму. Швы поочередно завязывают. Левую половину сальника используют для подкожной оментопексии (операция Тальма-Нарата). После тщательного гемостаза рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Оменторенопексия

Способ П. А. Герцена. Разрез кожи проводят в поясничной области вдоль нижнего края XII ребра справа. Послойно рассекают брюшную стенку и вывихивают в рану правую почку. Производят декапсуляцию почки в области нижнего полюса. Затем в переднем углу раны рассекают брюшину и из брюшной полости извлекают участок сальника, которым окутывают нижний полюс почки (рис. 611). Почку фиксируют шелковыми швами к XII ребру и рану послойно зашивают наглухо.

Левостороннюю оменторенопексию нередко сочетают со спленэктомией (Л. А. Лидский).

Портакавальные ангиоанастомозы

В хирургической практике находят применение два вида анастомозов между сосудами портальной системы и сосудами системы нижней полой вены: прямой портакавальный анастомоз (Н. В. Экк) и спленоренальный венозный анастомоз (Блекмор и Уиплл (Blacemore, Whipple)). Чаще применяют спленоренальный венозный анастомоз.

Портакавальный анастомоз

Анастомоз между воротной и нижней полой веной можно наложить бок в бок или конец в бок. Чаще применяют анастомоз бок в бок.

Техника операции. Положение больного на левом боку с наклоном вправо на 60°. Поперечным или косым разрезом, проведенным перпендикулярно реберной дуге, рассекают переднюю брюшную стенку. Осматривают печень, селезенку и измеряют портальное давление. Если имеются показания к наложению анастомоза, то операционную рану расширяют, грудную стенку и диафрагму рассекают в девятом или десятом межреберье. Печень оттягивают крючком, рассекают брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки, продолжая разрез книзу на 1 см кнаружи от нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток отделяют от подлежащей воротной вены и смещают кверху. Воротную вену выделяют снизу вверх до ворот печени на протяжении 4—5 см и под нее подводят держалку. Затем двенадцатиперстную кишку отводят влево и выделяют нижнюю полую вену (рис. 612) на протяжении от печени до уровня впадения правой почечной вены. При мобилизации задней стенки нижней полой вены перевязывают впадающие в нее мелкие ветви. Выделенную нижнюю полую вену берут на держалки и приступают к наложению анастомоза.

Анастомоз бок в бок (рис. 613). Воротную и нижнюю полую вены сближают и накладывают на них мягкие изогнутые зажимы или специальные зажимы Поттса. При этом просвет вен уменьшается только частично и кровоток в них не прекращается. Стенки обеих вен рассекают остроконечным скальпелем в продольном направлении или вырезают овальные отверстия длиной 1—1,5 см. Просветы вен орошают 50% водным раствором гепарина для предупреждения тромбоза. Затем атравматической иглой на заднюю стенку анастомоза накладывают непрерывный П-образный выворачивающий интиму шов. Такой же П-образный выворачивающий интиму шов накладывают и на переднюю стенку анастомоза. Концы нитей этого шва связывают с нитями предыдущего шва. Выше и ниже анастомоза сосуды сшивают несколькими (2—3) швами, не проникающими в их просвет. С воротной вены снимают зажим и при наличии кровотечения из анастомоза накладывают отдельные дополнительные узловые швы. Затем с нижней полой вены снимают зажим и проверяют проходимость анастомоза путем измерения давления в портальной системе.

К забрюшинной клетчатке в области нижней полой вены подшивают участок сальника и рану послойно зашивают наглухо.

Анастомоз конец в бок (рис. 614). Обнажение и мобилизацию воротной и нижней полой вен производят так же, как и при анастомозе бок в бок. Воротную вену перевязывают у места бифуркации двумя лигатурами, одна из которых прошивная. Дистальнее от наложенных лигатур на 1,5—2 см накладывают мягкий сосудистый зажим. Вблизи прошивной лигатуры воротную вену пересекают и свободный конец ее промывают 50 % раствором гепарина. На нижнюю полую вену накладывают сосудистый зажим так, чтобы он захватывал только половину ее диаметра. Воротную вену по бокам подшивают двумя шелковыми швами к нижней полой вене. Из передней стенки нижней полой вены вырезают отверстие овальной формы, соответствующее диаметру воротной вены. Затем накладывают анастомоз по такой же методике, как описано выше.

Анастомоз между нижней полой и воротной веной можно наложить с помощью кольца Донецкого (рис. 615). Для этого после перевязки и пересечения воротной вены на ее свободный конец надевают кольцо соответствующего диаметра и выворачивают стенку вены, фиксируя края ее к шипам, имеющимся на кольце. В стенке нижней полой вены выкраивают овальное отверстие соответственно диаметру кольца. Затем конец воротной вены подводят к нижней полой вене и края ее одевают на шины, имеющиеся на кольце. Края сосудов должны плотно прилегать друг к другу. Снимают зажим с воротной вены и, при наличии кровотечения из анастомоза, края сосудов между шипами кольца сшивают отдельными узловыми швами.

Спленоренальный венозный анастомоз

Этот вид соустья между системой воротной и нижней полой вены наиболее распространен среди других портакавальных ангиоанастомозов.

Техника операции. Положение больного на правом боку с наклоном спины в сторону на 45—60°. Торакоабдоминальным разрезом в девятом—десятом межреберье послойно вскрывают брюшную и грудную полости. Измеряют давление в портальной системе и производят мобилизацию селезенки. Затем осторожно рассекают брюшину над селезеночными сосудами и выделяют селезеночную артерию, которую перевязывают и пересекают подальше от ворот селезенки. Обнажают селезеночную вену, отделяют ее от окружающей клетчатки и от хвоста поджелудочной железы. Мобилизованную вену пережимают двумя зажимами и вблизи ворот селезенки пересекают (рис. 616). Селезенку удаляют и в одной из вен портальной системы измеряют давление. В том случае, если давление снизилось после спленэктомии ниже 200 мм водяного столба или если селезеночная вена варикозно расширена, наложение спленоренального анастомоза не показано. Селезеночную вену необходимо мобилизовать на протяжении не меньше 4—6 см. Мобилизованную вену прикрывают влажной салфеткой и приступают к выделению почечной вены. Для этого, оттянув книзу левую ободочную кривизну толстой кишки, рассекают околопочечную клетчатку, из которой выделяют сосудистую ножку левой почки. Почечную вену мобилизуют на протяжении 4—5 см и стенку ее пережимают окончатым зажимом, оставляя проходимой часть просвета вены. При узком диаметре вены проксимальный и дистальный концы ее пережимают двумя сосудистыми зажимами. В таких случаях необходимо временно пережать и почечную артерию. Выключенный участок почечной вены рассекают продольно на протяжении, соответствующем диаметру селезеночной вены, и орошают 50 % раствором гепарина. После этого селезеночную вену подводят к почечной вене и, промыв просвет ее гепарином, сшивают сначала задние, а затем передние стенки анастомоза непрерывным выворачивающим швом. Концы нитей швов связывают. Снимают зажим с селезеночной вены и проверяют герметичность анастомоза. При наличии кровотечения накладывают дополнительные узловые швы. Затем снимают зажим с почечной вены. Анастомоз можно наложить, применяя кольцо Донецкого. Методика наложения анастомоза такая же, как и при портакавальном анастомозе по типу конец в бок.

Закончив наложение анастомоза, на жировую капсулу почки накладывают два—три узловых шва, оставляя анастомоз свободным. Большой сальник подводят к ложу селезенки и послойно зашивают рану грудной и брюшной стенок.

Холецистостомия (cholecystostomia)

Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому.

Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера.

Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края раны обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. После этого рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую мышцы живота (рис. 617, 618). При рассечении прямой мышцы необходимо изолированно перевязать верхние надчревные сосуды. Затем в верхнем углу раны рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной (рис. 619).

Брюшную полость отгораживают марлевыми салфетками и осматривают желчный пузырь. При наличии сращений между пузырем и окружающими органами их разъединяют. На дно пузыря накладывают две держалки, между которыми толстой иглой или троакаром производят пункцию и удаляют содержимое (рис. 620, 621, 622). На месте пункции рассекают стенку желчного пузыря на протяжении 1,5—2 см (рис. 623). Полость пузыря осушивают марлевыми тампонами и удаляют камни (рис. 624). Особое внимание следует обращать на шейку желчного пузыря, в которую нередко вклиниваются камни. Если после удаления камней и шейки в полости пузыря появляются капли светлой желчи, значит пузырный проток проходим.

В сомнительных случаях проходимость пузырного протока можно проверить осторожным зондированием со стороны вскрытого пузыря. После удаления камней слизистую желчного пузыря протирают марлевыми тампонами и в полость его вводят толстой резиновый дренаж, который фиксируют одним или двумя кисетными швами (рис. 625). Дно пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу поперечной мышцы живота несколькими кетгутовыми швами с одной и другой стороны от дренажа (рис. 626). Чтобы предупредить образование губовидного свища, не следует подшивать стенку пузыря к мышцам и коже. Трубку для лучшей фиксации подшивают одним шелковым швом к коже. Если брюшную полость необходимо дренировать, то к сальниковому отверстию подводят марлевый дренаж, периферический конец которого укладывают в нижний угол раны. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки.

Если желчный пузырь сморщен или расположен так, что его невозможно подвести к передней брюшной стенке, то производят холецистостомию на протяжении. Вначале тщательно фиксируют дренаж кисетными швами к стенке желчного пузыря. Затем желчный пузырь и резиновую трубку отгораживают марлевыми тампонами и концы их выводят в рану передней брюшной стенки (рис. 627). Брюшную стенку зашивают послойно — так, чтобы не сдавливать резиновой трубки и тампонов. В дальнейшем, на 7—9-й день после операции, марлевые тампоны извлекают.

Соустья желчного пузыря с желудком и тонкой кишкой

Наложение соустья желчного пузыря с желудком или тонкой кишкой производят при нарушении проходимости общего желчного протока с целью окольного отведения желчи в желудочно-кишечный тракт.

Показанием к этой операции является неоперабильный рак головки поджелудочной железы и большого соска двенадцатиперстной кишки, рубцовые сужения общего желчного протока и т. д.

Холецистогастростомия

После вскрытия брюшной полости стенку желудка на 2—3 см проксимальнее привратника и стенку желчного пузыря сближают до соприкосновения. На стенку желчного пузыря и желудка накладывают две шелковые держалки так, чтобы они располагались на одинаковом расстоянии от большой и малой кривизны (рис. 628). Затем между держалками накладывают ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов, после чего просвет желудка и желчного пузыря вскрывают на протяжении 3—4 см (рис. 629, 630, 631), предварительно удалив содержимое из обеих органов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои задних губ анастомоза (рис. 632) и той же нитью сшивают передние губы анастомоза (рис. 633). Концы нитей непрерывного шва связывают. Меняют салфетки, инструменты и моют руки. На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд шелковых узловых серозно-мышечных швов (рис. 634). Анастомоз можно укрепить, подшив к нему двумя—тремя швами участок сальника. Рану передней брюшной стенки зашивают обычно наглухо.

Холецистодуоденостомия

Эта операция имеет некоторые преимущества перед холецистогастростомией, так как отток желчи осуществляется непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Однако из-за технических трудностей она не всегда выполнима.

После вскрытия брюшной полости желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку сближают до соприкосновения. Иногда для облегчения сближения можно на небольшом протяжении выделить субсерозно дно пузыря, а также верхний изгиб кишки. Двенадцатиперстную кишку и дно пузыря прошивают двумя швами-держалками на расстоянии 3—4 см друг от друга. В промежутке между швами-держалками накладывают соустье (рис. 635). Техника наложения соустья такая же, как и при холецистогастростомии.

Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо, а в сомнительных случаях к сальниковому отверстию подводят дренаж.

Холецистоеюностомия

Соустье желчного пузыря с тощей кишкой может быть наложено впереди или позади поперечной ободочной кишки. Чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой (рис. 636).

П. А. Герцен предложил накладывать Y-образное соустье между желчным пузырем и тощей кишкой, но этот вариант соустья более сложный.

Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в желчный пузырь применяют функциональное выключение приводящей петли холецистоэнтероанастомоза. Для этого на приводящей петле кишки создают ряд заслонок путем наложения на стенку ее в поперечном направлении серозно-мышечных швов (Петерсен (Petersen), Коле (Kole) и др.).

Холецистэктомия (cholecystectomia)

Показанием к операции являются: желчнокаменная болезнь, острые и хронические холециститы, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря. Операцию производят чаще под наркозом, реже под местной анестезией. Имеется два способа удаления желчного пузыря: от дна к шейке и от шейки ко дну. Техника выполнения последнего способа более сложна и поэтому применяется реже.

Удаление желчного пузыря от дна к шейке

Разрез передней брюшной стенки наиболее часто производят по С. П. Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко.

После вскрытия брюшной полости рану растягивают ранорасширителем и приступают к осмотру желчного пузыря.

Нередко при острых и хронических воспалительных процессах в пузыре имеются сращения между пузырем и окружающими органами, поэтому удаление желчного пузыря следует начинать с разъединения сращений.

После рассечения сращений производят осмотр и ощупывание желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с целью выявления камней, рубцовых сужений и опухолей. Для полной уверенности в проходимости внепеченочных желчных протоков производят холангиографию на операционном столе.

С этой целью пунктируют желчный пузырь или общий желчный проток и вводят 8—10 мл 50—70% кардиотраста или 30% йодолипола. Операционное поле закрывают стерильной салфеткой и сразу же после введения контраста в желчные пути производят рентгенографию. Полученные после проявления холангиограммы доставляют в операционную для их оценки.

Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой.

Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят раствор новокаина. Затем окончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке (рис. 637), перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. В тех случаях, когда стенка пузыря инфильтрирована или рубцово изменена, необходимо держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, частично тупо выделять его. Если возникает опасность вскрытия пузыря, предварительно производят пункцию и удаляют его содержимое. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Изолированно перевязывают основной ствол пузырной артерии, который чаще располагается слева и кзади от пузырного протока (рис. 638). Для более удобного обнажения пузырной артерии следует оттянуть пузырь вниз и вправо. Артерию или ее ветви всегда необходимо стремиться перевязать изолированно от протока, в противном случае в лигатуру может попасть часть общего желчного протока. Во избежание захватывания в лигатуру правой ветви собственной печеночной артерии перевязку общего ствола пузырной артерии производят сразу же выше ее деления на конечные ветви. Затем выделяют пузырный проток, рассекая брюшину по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и, отступя на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток, пережимают двумя изогнутыми зажимами и пересекают (рис. 639). После удаления желчного пузыря культю протока смазывают настойкой йода или карболовой кислотой и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой лигатуры накладывают вторую кетгутовую лигатуру и приступают к обработке ложа пузыря.

В последнее время некоторые хирурги применяют наложение на культю протока танталовой скрепки при помощи сшивающего аппарата (УЛАВ).

Как правило, после холецистэктомии из ложа пузыря бывает более или менее выраженное кровотечение. Последнее обычно останавливают прижатием сухой или смоченной в горячем физиологическом растворе салфеткой. После этого перитонизируют культю пузырного протока и ложе пузыря, сшивая края брюшины кетгутовым швом (рис. 640). При флегмонозном или гангренозном холецистите ложе желчного пузыря не перитонизируют, а подводят к нему марлевые тампоны и дренажную трубку.

Закончив перитонизацию ложа желчного пузыря, тщательно осушивают брюшную полость от сгустков крови и проверяют, нет ли кровотечения из печени.

Брюшную полость после холецистэктомии дренируют несколькими (двумя—тремя) марлевыми тампонами длиной 30—40 см, которые подводят к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. Между тампонами вставляют резиновый дренаж. Если необходима более обширная тампонада, то дополнительно вводят еще один или два тампона.

Рану брюшной стенки зашивают послойно — так, чтобы выведенные тампоны не были сдавлены.

Тампоны удаляют в зависимости от состояния больного в среднем на 5—9-й день.

Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)

При удалении желчного пузыря этим способом для лучшего контурирования желчного протока следует захватить желчный пузырь ближе к шейке окончатым зажимом Люэра и несколько натянуть его. Под брюшину вдоль пузырного протока и частично по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки вводят раствор новокаина и рассекают ее на протяжении 2—4 см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимом и тупфером или диссектором осторожно выделяют со всех сторон пузырный проток до места впадения его в общий желчный проток.

Пузырный проток пересекают между двумя зажимами, наложенными на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток. Перевязку протока и обработку его культи производят так же, как и при выделении пузыря от дна к шейке. Затем приступают к перевязке пузырной артерии (рис. 641). Для облегчения этого этапа операции пузырную часть протока подтягивают книзу и кпереди. Сосуды перевязывают или изолированно, или, чаще, вместе с листками брюшины. После этого брюшину, покрывающую желчный пузырь, рассекают с одной и другой стороны, отступя на 1,5 см от места перехода ее на печень. Брюшину сдвигают к печени и частично тупо, частично остро выделяют желчный пузырь и удаляют его (рис. 642). Перитонизацию ложа пузыря производят так же, как описано выше.

Этот способ холецистэктомии менее травматичен и сопровождается меньшим кровотечением, но он не всегда выполним из-за наличия сращений или инфильтрата в области шейки пузыря.

Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах

Вышеприведенные способы холецистэктомии применяют главным образом в тех случаях, когда в желчном пузыре и желчных протоках нет обширных деструктивных процессов, затрудняющих технику операции.

При наличии обширных сращений и инфильтратов в области тела и особенно шейки пузыря, когда трудно ориентироваться в анатомических взаимоотношениях сосудов и протоков, холецистэктомию производят под контролем пальца, введенного в полость пузыря. Для этого вначале производят пункцию желчного пузыря и отсасывают содержимое. Затем вскрывают желчный пузырь в области дна и в полость его вводят указательный палец левой руки. Ориентируясь на введенный палец, выделяют пузырь из окружающих сращений и ложа. При выделении шейки пузыря следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить правую ветвь печеночной артерии. Для этого необходимо держаться у самой стенки шейки и клетчатку рассекать осторожно, одновременно перевязывая проходящие ветви пузырной артерии. Если грубо захватить клетчатку позади шейки, то сращениями может быть подтянута правая ветвь печеночной артерии, которую легко повредить; последующая же остановка кровотечения в таких случаях представляет большие трудности.

Если выделить пузырный проток невозможно, производят ампутацию пузыря на уровне шейки, а культю его зашивают узловыми швами. Иногда при выделении пузырного протока очень трудно ориентироваться в образованиях печеночно-двенадцатиперстной связки. В таких случаях, чтобы не принять воротную вену за общий желчный проток, целесообразно произвести пробную пункцию тонкой иглой.

При резкой деформации пузыря или сращениях его с окружающими органами, когда холецистэктомию произвести не удается, можно применить операцию мукоклаз по Прибраму (С. П. Федоров, А. Д. Очкин). При этом желчный пузырь вскрывают от дна до шейки по его передней поверхности и удаляют содержимое (желчь, камни и т. д.), а слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором. Стенки рассеченного пузыря сшивают вворачивающимися швами. А. Д. Очкин предложил коагулировать всю стенку пузыря и слизистую его шейки.

После холецистэктомии в брюшную полость вводят тампоны и резиновый дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно до выведенных тампонов.

При поражении желчного пузыря раковой опухолью с прорастанием ее в печень удаление желчного пузыря требует одновременной резекции части печени или всей правой доли.

Операции на желчных протоках

Оперативные вмешательства на желчных протоках производят для устранения препятствий оттоку желчи в желудочно-кишечный тракт, вызванных наличием камней, опухолей, воспалительных процессов и рубцовых сужений, при ранениях и свищах желчных протоков.

1. вскрытие желчных протоков с последующим наложением шва или дренирование их;
2. наложение соустья между желчными протоками и желудком или тонкой кишкой;
3. резекция протоков и пластика их;
4. оперативные вмешательства при наружных желчных свищах.

Холедохотомия (choledochotomia)

Холедохотомия производится при закупорке общего желчного протока камнями, гнойном холангите, остром панкреатите, сопровождающемся сдавлением желчных протоков, а также при наличии паразитов в протоках.

Вскрытие желчного протока можно производить в различных отделах его: выше двенадцатиперстной кишки — супрадуоденальная холедохотомия (choledochotomia supraduodenalis), позади двенадцатиперстной кишки — ретродуоденальная холедохотомия (choledochotomia retroduodenalis) и через двенадцатиперстную кишку — трансдуоденальная холедохотомия (choledochotomia transduodenalis).

Наиболее частой и простой операцией является вскрытие протока выше двенадцатиперстной кишки.

Супрадуоденальная холедохотомия

Наиболее часто супрадуоденальную холедохотомию производят при наличии в желчных протоках конкрементов, выявленных ощупыванием или холангиографией, произведенной на операционном столе.

После вскрытия брюшной полости отыскивают общий желчный проток и производят ревизию желчных путей. При наличии сращений или инфильтрата в печеночно-двенадцатиперстной связке отыскание протока нередко бывает затруднительным. Однако, пользуясь ощупыванием, тщательной препаровкой, а в сомнительных случаях пункцией, удается обнаружить его.

Если при ревизии камни не обнаружены, а наличие их весьма вероятно, то необходимо произвести холангиографию. Техника выполнения ее следующая. Пунктируют общий желчный проток и в просвет его вводят 8—10 мл кардиотраста или йодолипола. Сразу же после введения контрастного вещества производят рентгенографию. На полученной холангиограмме можно отчетливо видеть строение внепеченочных желчных протоков и наличие в них конкрементов.

Убедившись в необходимости вскрытия протока, операционное поле отгораживают салфетками. Затем на переднюю стенку протока накладывают два тонких шелковых шва-держалки на расстоянии 1 см дистальнее места впадения пузырного протока и между ними продольно рассекают проток на протяжении 1—2 см. Края разреза растягивают держалками, отсасывают желчь и удаляют камни инструментом или перемещением в рану протока (рис. 643). После этого производят проверку проходимости протока в проксимальном и дистальном направлении путем зондирования. Вначале проверяют проходимость правого и левого печеночных протоков, а затем гибкий пуговчатый металлический зонд вводят в проток так, чтобы головка его пальпировалась в просвете двенадцатиперстной кишки. Если в протоке находятся мелкие камни или замазкообразные массы, целесообразно промыть его теплым физиологическим раствором. Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и при полной уверенности в его проходимости. Значительно чаще желчный проток дренируют (рис. 644). Для этой цели применяют Т-образный дренаж по Керу или, чаще, косо срезанную эластичную дренажную трубку, в стенке которой вырезают овальное отверстие (А. В. Вишневский). Такой дренаж вводят по направлению к печеночному протоку так, чтобы овальное отверстие было направлено к задней стенке протока на уровне изгиба дренажа. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают узловыми кетгутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой нитью к брюшине печеночно-двенадцатиперстной связки. После этого из брюшной полости удаляют салфетки и к протоку подводят 2—3 марлевых тампона, которые вместе с дренажной трубкой выводят наружу. Послойно зашивают рану брюшной стенки выше и ниже дренажа. Дистальную часть дренажа соединяют стеклянной трубкой с другой резиновой трубкой, конец которой опускают в сосуд со слабым антисептическим раствором. Удаление дренажной трубки производят через 2—3 недели после операции. Перед ее удалением следует убедиться в проходимости желчных путей; для этого трубку пережимают вначале на 5—6 часов, а затем на сутки.

При наличии препятствий оттоку желчи в терминальной части общего желчного протока или в области большого соска двенадцатиперстной кишки необходимо применять транспапиллярный дренаж (рис. 645). Для этой цели используют Т-образную дренажную трубку с удлиненной поперечной частью, которую выводят через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки (Кател (Cattell) и Шампо (Champeau)).

Применяют также простую резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями, периферический конец которой проводят в двенадцатиперстную кишку (Долиотти (Dogliotti)).

Фелкер (Voelcker) рекомендует центральный конец трубки вводить в общий печеночный проток, а периферический — через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки, а затем в просвет тощей кишки или желудка. Дистальный конец трубки выводят из кишки или желудка через свищ, наложенный по способу Витцеля.

Иногда при операциях на желчных протоках применяют скрытый дренаж по Дювалю (Duval). Для этого используют резиновую или, лучше, полихлорвиниловую трубку (А. В. Смирнов), которую вводят в проток так, чтобы проксимальный конец ее располагался в печеночном протоке, а дистальный выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. Рану протока в таких случаях над дренажом тщательно зашивают. Для наложения шва лучше пользоваться атравматическими иглами и тонким шелком. В шов не следует захватывать слизистой протока, так как в последующем на лигатурах могут откладываться соли, что ведет к образованию камней (В. В. Виноградов).

При обширных воспалительных инфильтратах дренирование желчных протоков можно произвести через культю пузырного протока.

Ретродуоденальная холедохотомия

Эту операцию производят в тех случаях, когда извлечь камень из ретродуоденальной части желчного протока путем супрадуоденальной холедохотомии невозможно.

Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого производят полуовальный разрез париетальной брюшины вдоль вертикальной части двенадцатиперстной кишки на 1—1,5 см вправо от нее. Края брюшины захватывают зажимами и тупо отслаивают заднюю стенку кишки. Последнюю отводят влево так, чтобы ретродуоденальная часть протока стала хорошо доступна. Затем, нащупав камень, пытаются его вывести в супрадуоденальную часть протока. Если это не удается, проток вскрывают небольшим разрезом, через который извлекают камень (рис. 646). Если проток частично прикрыт тканью головки поджелудочной железы, то его необходимо осторожно отпрепарировать. Рассекать ткань поджелудочной железы не следует из-за опасности последующего истечения в брюшную полость панкреатического сока и развития перитонита или панкреатического свища. Холедохотомию в таких случаях производят сразу же над головкой поджелудочной железы. Выделение ретродуоденальной части протока необходимо производить осторожно, чтобы не поранить поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и вены. После удаления камня проверяют проходимость протока и разрез стенки его зашивают узловыми шелковыми швами, лучше всего атравматическими иглами. В забрюшинное пространство вводят марлевый тампон и резиновый дренаж. Двенадцатиперстную кишку укладывают на место и зашивают разрез в париетальной брюшине.

Желчный проток дренируют через разрез в супрадуоденальной части так, как описано выше.

Трансдуоденальная холедохотомия

Папиллотомия.

Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правом подреберье по Кохеру. Производят ревизию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, которую дополняют холангиографией на операционном столе. Убедившись в наличии камня или стеноза, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки на уровне большого соска рассекают в поперечном направлении на протяжении 2—3 см (рис. 647). Края разреза кишки берут на держалки и, удалив аспиратором кишечное содержимое, в приводящий и отводящий концы ее вводят марлевые тампоны. На задней стенке кишки отыскивают большой сосок. Если путем осмотра и ощупывания слизистой не удается обнаружить сосок, то производят супрадуоденальную холедохотомию и через рану протока в двенадцатиперстную кишку вводят буж или зонд. В том случае, когда в начале операции произведена холецистэктомия, буж вводят через пузырный проток. Обнаружив сосок, глазным скальпелем или ножницами рассекают его переднюю стенку (папиллотомия).

Иногда для удаления камня достаточно рассечь только слизистую оболочку соска, после чего камень становится подвижным и может быть удален. Если камень таким путем удалить не удается, то рассекают переднюю стенку соска и интрамуральную часть общего желчного протока (рис. 648). Удаляют камень и проверяют проходимость общего желчного протока. Слизистую оболочку кишки и интра-муральной части протока сшивают между собой рядом узловых швов или непрерывным швом. Рану кишки зашивают двухрядным швом: первый ряд — узловой кетгутовый шов с завязыванием узлов со стороны просвета кишки и второй — узловые шелковые серозно-мышечные швы. По краям зашитой раны накладывают по одному полукисетному шву.

Для предупреждения сужения устья протока и обеспечения оттока желчи целесообразно ввести в него скрытый резиновый дренаж, верхний конец которого должен находиться выше разреза протока, а нижний выступать в просвет кишки на 4—5 см. Рану протока в супрадуоденальной части, через которую вводился зонд, тщательно зашивают на дренаже.

Для свободного оттока панкреатического сока в той части дренажа, которая соответствует ретродуоденальному отделу общего желчного протока, делают овальное отверстие.

В брюшную полость на 2—3 дня вводят дренажную трубку и рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажа.

Супрапапиллярная холедохотомия. Операцию производят при неустранимых сужениях большого соска и для удаления камней из терминального отдела протока.

После вскрытия брюшной полости и ревизии желчных путей в супрадуоденальной части вскрывают общий желчный проток и в него вводят зонд, по которому определяют положение и ход протока. Затем производят дуоденотомию и выше соска рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальную часть потока на протяжении 2—3 см над введенным в проток зондом. Удаляют камень, а затем стенки кишки и протока сшивают между собой рядом узловых шелковых швов (рис. 649). Разрез стенки двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. Проток дренируют через рану в супрадуоденальной части.

В брюшную полость вводят тампоны и переднюю брюшную стенку зашивают послойно до дренажа.

Шов желчного протока (choledochorraphia)

Шов желчного протока производят при частичном или полном пересечении его.

При частичном повреждении протока поступают следующим образом. Ниже места повреждения, ближе к двенадцатиперстной кишке, производят небольшой разрез передней стенки протока (холедохотомия) и в просвет его вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку так, чтобы проксимальный конец ее располагался выше места повреждения; дистальный конец выводят наружу. Швы на рану протока накладывают над трубкой, применяя двухрядный узловой шелковый или кетгутовый шов (рис. 650). При полном пересечении желчного протока осторожно мобилизуют проксимальный и дистальный концы его на протяжении 2—4 мм. На боковые поверхности протока накладывают по одному шву-держалке из тонкого шелка. Заднюю стенку протока между держалками сшивают тремя—четырьмя узловыми швами. После этого в проток вводят дренажную трубку через разрез ниже места пересечения и поверх нее накладывают шов на переднюю полуокружность протока (рис. 651). Дренаж можно применять скрытый или выводить его наружу. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых швов на переднюю и заднюю полуокружности протока. К протоку и дренажу подводят тампоны. Извлечение наружного дренажа производят через 6—8 недель после операции.

Сшивание протоков можно производить также с помощью аппарата, применяемого для сосудистого шва.

Соустья желчных протоков с желудком и тонкой кишкой

Для наложения соустья между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом можно использовать общий желчный, печеночный или внутрипеченочные протоки, что зависит от характера и локализации патологического процесса.

Холедоходуоденостомия

Соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой накладывают при неоперабильном раке большого соска двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы, калькулезном холангите, рубцовых сужениях и инфильтратах нижнего отдела общего желчного протока.

Техника операции. Желчный проток обнажают у места перехода супрадуоденальной части в ретродуоденальную на протяжении, необходимом для наложения соустья. Между протоком и кишкой в пределах здоровых тканей накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 652). Стенку протока рассекают по длине на протяжении 1—1,5 см. Затем поперечно вскрывают просвет кишки и накладывают ряд узловых или непрерывный кетгутовый шов сначала на задние, а затем на передние губы анастомоза (рис. 653, 654). На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд шелковых серозно-мышечных швов (рис. 655). Для лучшей герметичности к линии анастомоза подшивают сальник на ножке (рис. 656). Если общий желчный проток широкий, то его можно вскрыть в поперечном, а кишку в продольном направлении.

После наложения анастомоза к нему подводят резиновый дренаж и марлевый тампон.

Холедохоеюностомия

Этот вид соустья применяют редко. Наложить его можно по типу конец в бок или конец в конец (Y-образная холедохоеюностомия). В последнее время чаще применяют Y-образную холедохоеюностомию.

Техника наложения Y-образной холедохоеюностомии. На обнаженный общий желчный проток накладывают две держалки, ниже которых его пересекают. После отсасывания желчи на заднюю стенку протока накладывают третью держалку и выделяют его из окружающих тканей. Периферический конец протока перевязывают. Затем отыскивают петлю тощей кишки и на расстоянии 15—20 см от plica duodenojejunalis производят рассечение брыжейки в направлении ее корня, предварительно перевязав сосуды. Кишку пересекают и сразу же восстанавливают проходимость кишечного тракта, накладывая соустье конец в бок (Y-образный анастомоз по Ру). Анастомоз должен располагаться на 60—70 см дистальнее места пересечения кишки. После этого в бессосудистом месте справа от средней ободочной артерии рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Через этот разрез проводят мобилизованную петлю тощей кишки, которую фиксируют к краям рассеченной брыжейки несколькими серо-серозными швами. Конец петли кишки подводят к просвету протока и приступают к наложению анастомоза. Боковые стенки протока и кишки прошивают швами-держалками, между которыми накладывают первый ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов. Если диаметр протока меньше диаметра просвета кишки, то, накладывая первый ряд швов, необходимо больше захватывать стенки кишки с таким расчетом, чтобы просветы органов соответствовали друг другу. Затем накладывают узловые или непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние и передние губы анастомоза. Поверх этого шва накладывают второй ряд узловых швов на переднюю стенку анастомоза. Отдельными швами фиксируют кишку и ее брыжейку к брюшине и жировой клетчатке печеночно-двенадцатиперстной связки. Брыжейку тощей кишки на месте рассечения зашивают рядом узловых швов.

На рис. 657 представлена схема Y-образной холедохоеюностомии.

Если наложение соустья между общим желчным протоком и тощей кишкой производят по типу конец в бок, то техника операции отличается от описанной выше тем, что оральный конец кишки зашивают наглухо и в боковую стенку его вшивают общий желчный проток двухрядным швом.

В тех случаях, когда диаметр протока небольшой, можно наложить соустье на дренаже по Дювалю или по Фелкеру.

Гепатикодуоденостомия

Показанием к этой операции являются неустранимые препятствия в супрадуоденальной части протока: рубцовое сужение протока, наличие опухоли и т. д.

Если печеночной проток можно мобилизовать на протяжении, достаточном для наложения соустья, то производят имплантацию протока в двенадцатиперстную кишку. При наличии плотных сращений, когда печеночный проток мобилизовать невозможно, накладывают соустье между протоком и двенадцатиперстной кишкой на скрытом дренаже.

Способ Мейо (Мауо). Разрезом, проведенным ниже правой реберной дуги, вскрывают брюшную полость. Печеночный проток выделяют из сращений и пересекают выше стриктуры, перевязывая дистальный конец его. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и подводят к воротам печени. Стенку кишки по верхнему краю рассекают полулунным разрезом так, чтобы овальный лоскут был обращен своей выпуклой поверхностью к протоку. Проток и кишку прошивают двумя швами-держалками. Затем на задние губы соустья накладывают узловые швы через все слои стенок протока и кишки. Такие же швы накладывают и на передние губы соустья. После этого накладывают ряд серозно-мышечных швов. Кроме того, несколькими швами кишку подшивают к печени у ее ворот (рис. 658).

Способ Е. В. Смирнова. Брюшную полость вскрывают косым разрезом, проведенным ниже правой реберной дуги. Осторожно разъединяют сращения между печенью и прилегающими к ней органами. Препарируя верхнюю часть печеночно-двенадцатиперстной связки вблизи нижней поверхности печени, отыскивают общий печеночный проток. В сомнительных случаях прибегают к пункции. Затем вскрывают переднюю стенку протока. Излившуюся желчь удаляют аспиратором. В просвет протока вводят буж или зонд и проверяют проходимость правого и левого печеночных протоков. После этого в проток вводят полихлорвиниловую трубку и производят холангиографию на операционном столе, что позволяет убедиться в правильном положении дренажа. Двенадцатиперстную кишку подводят к нижней поверхности печени. На переднюю стенку кишки накладывают кисетный шов, в центре которого узким скальпелем проделывают небольшое отверстие и в просвет кишки вводят дистальный конец дренажной трубки. Кисетный шов временно не завязывают, а кишку подшивают к нижней поверхности печени рядом узловых шелковых швов (рис. 659). Одним концом нити кисетного шва прошивают ткань печени и завязывают кисетный шов, благодаря чему кишка надежно фиксируется к нижней поверхности печени. Дренаж перевязывают прочной шелковой или капроновой нитью, концы которой с помощью отлогой иглы проводят под капсулой нижней поверхности печени на 4—б см кпереди от печеночного протока и завязывают на отрезке полихлорвиниловой трубки длиной 2 см. Такая фиксация дренажа обеспечивает длительное его нахождение в соустье протока и кишки. Затем двенадцатиперстную кишку подшивают рядом узловых швов к капсуле нижней поверхности печени спереди от введенного дренажа (рис. 660). К месту анастомоза подводят резиновый дренаж и марлевые тампоны. Рану брюшной стенки зашивают послойно до выведенных тампонов и дренажа.

Гепатикоеюностомия

Эту операцию производят в тех случаях, когда гепатикодуоденостомию произвести невозможно.

Соустье общего печеночного протока с тощей кишкой можно наложить по типу конец в бок или бок в бок. Чаще применяют соустье бок в бок на скрытом дренаже.

Гепатикоеюностомия по типу бок в бок. После вскрытия брюшной полости мобилизуют общий печеночный проток и к нему подводят начальную петлю тощей кишки. Тощую кишку можно подвести к протоку впереди или позади поперечной ободочной кишки. В последнем случае необходимо рассечь в бессосудистом месте брыжейку поперечной ободочной кишки.

Стенку кишки и протока сшивают рядом узловых тонких шелковых серозно-мышечных швов в продольном направлении. Затем рассекают общий печеночный проток и кишку на протяжении 2—3 см. Последовательно накладывают узловые шелковые швы на задние и передние губы анастомоза. На переднюю стенку анастомоза накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Кишку с обеих сторон соустья подшивают к капсуле печени. Между приводящей и отводящей петлей кишки накладывают межкишечное соустье по Брауну.

На рис. 661 представлена схема гепатикоеюностомии по типу бок в бок.

Гепатикоеюностомия на скрытом дренаже по Е. В. Смирнову. После вскрытия брюшной полости производят ревизию желчных путей и выделяют из сращений общий печеночный проток. Стенку протока рассекают и в просвет его вводят полихлорвиниловый дренаж. Через дренаж в желчные протоки вводят контрастное вещество и производят холангиографию на операционном столе. На холангиограмме можно определить положение введенного дренажа, а также установить, нет ли препятствий оттоку желчи выше дренажа. В периферический конец полихлорвинилового дренажа вставляют соответствующего диаметра резиновую трубку, конец которой временно выводят из операционной раны. Затем на расстоянии 30—40 см от начала тощей кишки мобилизуют петлю кишки, пересекая одну или две тощекишечные артерии вблизи места их отхождения. Кишечную петлю необходимо мобилизовать так, чтобы не нарушить ее кровоснабжения.

Мобилизованную кишку пересекают в проксимальном отделе и восстанавливают проходимость кишечника путем наложения анастомоза по типу конец в бок на расстоянии 30 см от места пересечения. Конец мобилизованной кишки зашивают непрерывным кетгутовым швом, поверх которого накладывают шелковый кисетный шов. Далее этот участок кишки подводят к воротам печени, располагая его впереди поперечной ободочной кишки. На расстоянии 5—6 см от конца мобилизованной кишки накладывают кисетный шов, в центре которого прокалывают стенку кишки узким скальпелем и в просвет ее вводят полихлорвиниловый дренаж с резиновой трубкой. Кишку подшивают рядом узловых швов к нижней поверхности печени сзади от места введения дренажа. Затем завязывают кисетный шов и накладывают второй ряд узловых швов между кишкой и нижней поверхностью печени впереди от введенного дренажа.

На расстоянии 20 см от соустья на стенку кишки накладывают кисетный шов, в центре которого кишку рассекают и через образованное отверстие выводят конец резиновой трубки. Кисетный шов завязывают и, потягивая за концы его, подводят кишку к передней брюшной стенке. Резиновую трубку, вставленную в полихлорвиниловый дренаж, и концы нитей кисетного шва выводят наружу через небольшое дополнительное отверстие в передней брюшной стенке. Фиксацию кишки к передней брюшной стенке производят, как при подвесной энтеростомии.

Через 10—12 дней резиновую трубку удаляют, а скрытый полихлорвиниловый дренаж остается. Свищ тощей кишки закрывается самостоятельно.

На рис. 662 изображена схема гепатикоеюностомии на скрытом дренаже по Е. В. Смирнову.

Соустья внутрипеченочных желчных протоков с желудком и тонкой кишкой

Соустье внутрипеченочных желчных протоков с желудком или тонкой кишкой производят при полной непроходимости внепеченочных желчных протоков, вызванных опухолью, рубцовыми сужениями или глубоко расположенными камнями.

Гепатохолангиогастростомия по Долиотти (Dogliotti)

После вскрытия брюшной полости мобилизуют левую долю печени. Для этого рассекают серповидную, треугольную и частично венечную связки. Левую долю выводят в рану и по линии предполагаемой резекции печеночную ткань сдавливают пальцами с целью временной остановки кровотечения. Производят субтотальную резекцию левой доли печени. Отдельные сосуды перевязывают или обкалывают V-образными швами. На поверхности разреза печени отыскивают главный внутрипеченочный проток, который бывает обычно расширен вследствие застоя желчи, и выделяют его на протяжении 2 см. Затем желудок подшивают рядом узловых швов к капсуле нижней поверхности печени по краю разреза. Переднюю стенку желудка рассекают небольшим разрезом вблизи привратника и конец протока вшивают рядом узловых шелковых швов в стенку желудка (рис. 663). Чтобы избежать сужения соустья, лучше анастомоз протока с желудком накладывать на скрытом дренаже, один конец которого вводят во внутрипеченочный проток, а другой в желудок, фиксируя дренаж кисетным швом (В. В. Виноградов). Переднюю стенку желудка подшивают к капсуле верхней поверхности печени по краю разреза. Брюшную полость дренируют и послойно зашивают рану передней брюшной стенки до выведенного дренажа.

Гепатохолангиоэнтеростомия по Лонгмайру (Longmire)

Комбинированным разрезом вскрывают брюшную полость. Рассекают левую треугольную связку. Под левую долю подводят марлевую тесьму, за которую печень подтягивают в рану. У основания левой доли накладывают несколько матрацных швов в сагиттальном направлении, прошивая всю толщу печени. Швы накладывают двумя рядами и между ними рассекают паренхиму печени. Внимательно осматривают поверхность разреза с целью отыскания протока. Если проток не находят, то вновь накладывают несколько матрацных швов, рассекая между ними ткань печени. Для временной остановки кровотечения ткань печени сдавливают рукой. После отыскания протока перевязывают кровоточащие сосуды путем обкалывания их. Затем резецируют печень в сагиттальном направлении на остальном протяжении, предварительно накладывая матрацные швы. Внутрипеченочный проток выделяют на протяжении 1,5—2см. К резецированной поверхности печени подводят петлю тощей кишки и пришивают ее рядом узловых швов к капсуле печени у нижней поверхности ее (рис. 664). Затем формируют соустье протока на дренаже, накладывая на слизистую и подслизистую кишки и протока узловые швы из тонкого шелка. Стенку кишки подшивают на всем протяжении к капсуле печени по верхнему краю вдоль линии резекции. Между приводящей и отводящей петлей тощей кишки накладывают межкишечный анастомоз по Брауну.

Соустье между внутрипеченочным протоком и тощей кишкой можно наложить по типу V-образной гепатохолангиоеюностомии с дренажем по Фелкеру. При этом для мобилизации конца кишечной петли поступают так же, как при операции гепатикоеюностомии по Е. В. Смирнову.

В брюшную полость вводят дренаж и послойно зашивают рану передней брюшной стенки.

Резекция желчного протока

Резекция внепеченочных желчных протоков производится главным образом по поводу рубцовых сужений и злокачественных новообразований.

Над желчным протоком рассекают брюшину и тупо выделяют проток из окружающей клетчатки. Следует всегда помнить о возможности ранения сосудов, проходящих в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Закончив выделение протока выше и ниже предполагаемой резекции в пределах здоровых тканей, накладывают шелковые швы-держалки.

Затем производят циркулярную резекцию протока и препарат удаляют (рис. 665, 666). Восстановление проходимости протока производят путем сшивания оставшихся концов. Если резецируемый участок протока не превышает 2 см, то сближение концов его не представляет затруднений. При резекции протока на большем протяжении для сближения концов мобилизуют двенадцатиперстную кишку. Для восстановления проходимости протока сначала накладывают ряд узловых швов на заднюю стенку его (рис. 667). Затем в дистальный и проксимальный концы протока вводят дренажную трубку и зашивают узловыми швами переднюю стенку протока поверх дренажа (рис. 668). Трубку в протоке можно оставить как скрытый дренаж или вывести наружу по Керу, А. В. Вишневскому или Фелкеру.

Протезирование желчного протока

Эту операцию производят при значительных дефектах желчного протока, обширных сужениях его и желчных свищах для отведения желчи в тонкую кишку через искусственно созданный канал.

Протезирование желчного протока производят с помощью резиновых или пластмассовых трубок. Предварительно выделяют центральный конец желчного протока и в его просвет вводят дренажную трубку, которую продвигают в проксимальном направлении, другой конец трубки вводят в дистальный отрезок протока, если он проходим. Оба конца протока фиксируют к трубке круговой лигатурой (рис. 669).

Трубку, введенную в проток, оставляют как скрытый дренаж или выводят наружу через желудок или тонкую кишку.

Если периферический отрезок протока непроходим, то вокруг дистального конца трубки формируют канал из стенки желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки, сшивая отдельными узловыми швами серозную и мышечную оболочки над трубкой на протяжении 4—5 см, т. е. как при гастростомии по Витцелю (рис. 670). Протезную трубку можно оставить как скрытый дренаж или периферический конец ее вывести наружу. В последнем случае орган, в который был введен периферический конец трубки, фиксируют к передней брюшной стенке по типу подвесной энтеростомии.

Пластика желчного протока

При небольших Рубцовых сужениях протока производят продольное рассечение его с последующим сшиванием краев разреза в поперечном направлении (рис. 671).

Для замещения циркулярных дефектов протока предложены различные пластические операции [Н. Е. Баширов, Данис (Danis), Стропени (Stropeni), Джиордано (Giordano), Kep]. Суть этих операций сводится к закрытию дефекта протока отрезком яремной вены, трубкой, выкроенной из кожи и сшитой эпителием внутрь, лоскутами из стенки двенадцатиперстной кишки или желудка. Однако такие операции не нашли широкого применения, так как после них вскоре наблюдаются рубцовые сужения вновь образованного протока или полная облитерация его.

Операции при постоянных наружных желчных свищах

Для устранения постоянных наружных свищей производят соединение желчного свища с желудком или тонкой кишкой. Такое соединение может быть внутрибрюшинным и вне брюшинным. Чаще применяют внебрюшинные способы (внебрюшинная холефистулоэнтеростомия).

Подкожная фистулоэнтеростомия по Е. В. Смирнову

Срединным разрезом длиной 15— 20 см, проведенным в области пупка, вскрывают брюшную полость. Производят ревизию внепеченочных желчных протоков и, убедившись в невозможности выполнения восстановительных операций на протоках, приступают к мобилизации петли тощей кишки. На расстоянии 25—30 см от plica duodenojejunalis тощую кишку пересекают, дистальный конец ее зашивают непрерывным швом и погружают в кисетный шов. Брыжейку выделенного отрезка кишки пересекают так, чтобы сохранить питающие сосуды.

Накладывают межкишечный анастомоз по типу конец в бок на расстоянии 30 см от конца мобилизованной петли.

Отступя на 2 см от желчного свища, окаймляющим разрезом рассекают кожу до апоневроза и осторожно, чтобы не вскрыть свищевого канала, выделяют его из окружающих сращений. Кроме разреза вокруг свища, в правом подреберье производят косой разрез с иссечением послеоперационного рубца. Оба разреза брюшной стенки соединяют через тупо проделанный в подкожной клетчатке тоннель, в который вводят изолированную петлю кишки.

Кишку подшивают к апоневрозу и, отступя на 4—5 см от культи, по свободному краю рассекают ее стенку. Края раны кишки и края кожного венчика свища сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 672), завязывая их так, чтобы узлы располагались внутри создаваемого соустья. Вторым рядом шелковых узловых швов фиксируют переднюю стенку кишки к апоневрозу.

Разрез кожи в правом подреберье зашивают наглухо. К анастомозу свища с кишкой подводят под кожей дренаж через небольшой разрез, проведенный несколько ниже и кнаружи от разреза в правом подреберье.

Брыжейку и петлю кишки, выведенную из брюшной полости, подшивают несколькими швами к брюшине и послойно зашивают срединный разрез так, чтобы не сдавить кишки.

Дренаж удаляют на 3—4-й день после операции.

В тех случаях, когда свищевой ход имеет тенденцию к временному закрытию, показана фистулоэнтеростомия на скрытом дренаже.

Внебрюшинное протезирование желчного свища

Суть операции заключается в том, что больному производят еюностомию по способу Витцеля с наложением брауновского анастомоза на приводящее и отводящее колена кишки. В дальнейшем для отведения желчи кишечный свищ соединяют резиновой трубкой с желчным свищом (рис. 673).

После этой операции иногда наблюдаются осложнения, вызванные повышением давления в кишке: выделение кишечного содержимого и плохой отток желчи. Однако если таких осложнений нет, то желчь свободно отводится в тонкую кишку.

Читайте также:

• Фруктоза вызывает цирроз печени
• Зеленый чай в больших количествах «убивает» почки и печень
• Ученые выяснили, как быстро избавить печень от жира
• Самые полезные продукты для ума
• Пиво может вызвать рак
• Головной мозг может контролировать уровни холестерина в крови
• Британца уволили за съеденное печенье коллеги
• Сегодня ночью солдатам разложат под подушки печенье, вафли и халву
• Пиво вызывает рак у мужчин
• Главе Apple Стиву Джобсу трансплантировали печень