Глава V Закрытые травмы брюшной полости - Portal.Lg.Ua:) Украинский портал. Интересные Новости. Цікаві новини. Коротко о самом интересном.
Пользовательского поиска
Portal.Lg.Ua:) Украинский портал. Интересные Новости. Цікаві новини.  Коротко о самом  интересном.
Курс валют

 25,14    27,75    0,38
Облако тегов

Доска объявлений.
Послуги копірайтера
Новостройки (28.03.2023)
КОМПАНИЯ "МОТОРИМПЕКС"
Прочее (29.01.2023)
Kingex
Прочее (01.08.2022)
Epilook Лазерная эпиляция
Услуги для женщин (24.05.2022)
Магазин лакокрасочной продукции - UniSil
Прочее (20.05.2022)


 
= Ad with Photo
RSS-канал


IT-новости
Авто-авиа новости
Игры
Интим
Медицина
Это Интересно
Кулинарная азбука
Мир Моды
Мобильные новости
Музыка, кино
Научные новости
Неопознанное
Новости в мире
Новости в Украине
Про женщин
Про мужчин
Проишествия
Спорт

Все новости
Авторизация
Portal.Lg.Ua:) Украинский портал. Интересные Новости. Цікаві новини. Коротко о самом интересном. © 2024
planeta
Глава V Закрытые травмы брюшной полости Версия для печати Отправить на e-mail

Закрытые травмы органов брюшной полости, передней стенки и забрюшинного пространства являются одной из сложных и тревожных проблем в неотложной хирургии.

За последние годы, в том числе и в Белоруссии, достигнуты значительные успехи в лечении закрытых травм брюшной полости, которые обусловлены следующими факторами:

1) улучшением общей организации неотложной помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости, в том числе и с закрытой травмой,

2) наличием более совершенных методов диагностики повреждений органов брюшной полости, шока и внутреннего кровотечения,

3) более ранними оперативными вмешательствами,

4) наличием новых средств патогенетической терапии.

Для закрытой травмы живота характерны три основных симптома — абдоминальный шок, кровотечение и перитонит, которые могут быть выражены в различной степени и дают сложный комплекс непостоянных симптомов, что требует от хирурга большой настороженности при оценке состояния больного.

Классификация закрытых травм брюшной полости по анатомическим признакам:

1) ушиб брюшной полости,

2) повреждения брюшины и забрюшинного пространства,

3) повреждения полых органов (желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, ободочной кишки, прямой кишки и мочевого пузыря),

4) повреждения паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек),

5) комбинированные повреждения.

На производстве и в сельском хозяйстве травмы брюшной полости в подавляющем большинстве связаны с нарушением техники безопасности. В последнее время имеется значительное количество закрытых травм живота.

Различный характер травмы вызывает разные повреждения внутренних органов. Иногда брюшная стенка придавливается к позвоночнику, ребрам или подвздошной кости и лежащие на пути действия травмирующей силы петли кишечника или паренхиматозные органы раздавливаются или разрываются.

При косом воздействии травмирующей силы наступают отрывы аппарата, подвешивающего органы (брыжейка кишечника, связочного аппарата печени, селезенки и др.).

Примерно такой же механизм травмы при падении с высоты, когда движение туловища внезапно приостанавливается, а органы брюшной полости по инерции продолжают свое поступательное движение.

При поступлении больного в хирургический стационар с закрытой травмой живота необходимо:

1) тщательно собрать анамнез, выяснить характер и механизм травмы, срок, прошедший с момента получения травмы, установить жалобы (характер и локализация болей, рвота, икота),

2) обратить внимание на общий вид больного, характер окраски видимых слизистых оболочек и кожных покровов (нормальная, бледность, цианоз, серый цвет лица),

3) определить тип дыхания (грудной, брюшной), грудной тип дыхания у мужчин указывает на щажение живота,

4) дать оценку в динамике наблюдения состояния пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение), измерить артериальное давление крови,

5) измерить температуру, которая может быть низкой при внутреннем кровотечении и повышенной при воспалительном процессе,

6) установить наличие вздутия живота и задержку газов для определения забрюшинной гематомы.

При развитии перитонита наступает кратковременный спазм полых органов, затем — паретическое состояние.

Парез желудочно-кишечного тракта характеризуется вздутием передней брюшной стенки. Однако этот парез может начаться в труднодоступных для глаза местах, т. е. в верхнем подреберном поддиафрагмальном отделе живота или в малом тазу.

Признаки вздутия верхнего отдела живота:

уменьшение печеночной тупости вследствие поворота печени кверху по фронтальной оси, вызванного раздутым кишечником, высокое стояние диафрагмы, вызванное преимущественно паретичным желудком и парезом самой диафрагмы, переполнение желудка и срыгивание застоявшимся содержимым, переходящее затем в рвоту. Высокое' стояние диафрагмы и уменьшение печеночной тупости определяются путем перкуссии и рентгенологически.

Область малого таза доступна пальцевому исследованию через прямую кишку и влагалище. Наличие расширенной зияющей ампулы прямой кишки — важный признак, указывающий на парез нижнего отдела кишечника, может служить ранним диагностическим признаком. Через прямую кишку можно определить также, где локализуются болезненность и выпячивание дугласова пространства вследствие скопления в нем крови или содержимого кишечника.

Если имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, то необходимо обратить внимание на его силу и распространенность (живот умеренно напряжен, «доскообразный», напряжение правой или левой половины живота и т. д.).

Если больной находится в состоянии шока, то отсутствие напряжения брюшной стенки еще не доказывает, что в брюшной полости нет катастрофы.

Следует проверить перитонеальные симптомы, а положительный симптом Щепкина — Блюмберга является достоверным признаком того, что имеется раздражение и воспаление брюшины. Важное место принадлежит исследованию крови. Нужно произвести общий анализ крови, обратив особое внимание на количество гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в динамике, а нарастающее падение гемоглобина, количества эритроцитов и особенно тромбоцитов является доказательным симптомом кровотечения.

Дать оценку количеству лейкоцитов и состоянию лейкоцитарной формулы (сдвиг ее влево, отсутствие эозинофилов и др.) Необходимо определить состояние гомеостазиса (общий белок крови его фракции, сахар, билирубин, мочевину, рН, содержание К, Са, Na); произвести исследование мочи, обратив особое внимание на наличие гематурии (микрогематурия, макрогематурия); сделать рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей, установить наличие или отсутствие гемопневмоторокса, высоту стояния и функцию диафрагмы, наличие газа в поддиафрагмальном пространстве; в неясных случаях необходимо произвести лапароскопию. Кроме всего вышесказанного грудную и брюшную полости исследуют обычными методами перкуссии и аускуль-тации.

Таким образом, вышеприведенная методика обследования больных с травмой живота в.ыполнима в условиях любого стационара.

При тяжелой комбинированной травме на первый план нередко выступают явления травматического шока, которые прикрывают собой клинические симптомы повреждения внутренних органов.

При поступлении больного в хирургический стационар с закрытой травмой живота необходимо провести дифференциальную диагностику между симптоматикой внутреннего кровотечения и перитонита.

Основные симптомы внутреннего кровотечения:

бледность слизистых и кожных покровов, беспокойное поведение больного, вялость, чувство жажды, прогрессивное падение пульса и артериального давления, вздутие живота, наличие притупления в отлогих местах живота. В крови: падение гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов.

Основные симптомы, указывающие на развитие перитонита: тошнота, рвота, учащение пульса и падение артериального давления, напряжение или ригидность мышц передней брюшной стенки, явления нарастающего раздражения брюшины, в некоторых случаях пневмоперитонеум.

Закрытые травмы живота характеризуются сохранением целости кожных покровов. При открытых травмах имеется повреждение кожных покровов. Больной с травмой живота нуждается в срочной госпитализации в хирургический стационар. Если имеются признаки внутрибрюшного кровотечения, перитонита в результате повреждения полых органов, при проникающих ранениях живота показана неотложная операция.

Если хирург не может исключить повреждения внутрибрюшного органа, но состояние больного удовлетворительное, то целесообразно наблюдение в течение 2—3 ч. За это время учитывают динамику пульса, артериальное давление, общее состояние больного, состояние языка, живота, динамику общего анализа крови и мочи.

Больному целесообразно сделать обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Если в течение кратковременного наблюдения и противошокового лечения состояние больного не улучшилось, продолжаются или нарастают признаки внутрибрюшного кровотечения или перитонита, то необходима неотложная операция. Операцию лучше производить срединным разрезом, если не установлено в предоперационном периоде повреждения селезенки, печени. При повреждении этих органов более удобным является разрез вдоль реберной дуги.

После чревосечения и осушивания брюшной полости следует произвести ревизию. Повреждение селезенки влечет спленэктомию. При разрывах печени требуется ушивание ран кетгутом с использованием сальника на ножке. При повреждении желудка, тонкой, ободочной кишок раны следует ушить узловыми швами в поперечном направлении. При ранении одной стенки кишки требуется тщательная ревизия другой ее стенки. Повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, слепой, восходящей, нисходящей части толстой кишки влечет ушивание дефекта и дренирование этой зоны на поясницу тампоном, трубкой. Повреждение забрюшинной части прямой кишки также влечет ушивание дефекта, подведение тампона и наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. При повреждении прямой кишки и мочевого пузыря раны ушивают, затем накладывают искусственный задний проход и мочепузырный свищ.

Резекцию органов следует применить только в крайних случаях — отрыв кишки от брыжейки, размозжение органа и пр. По окончании операции брюшную полость повторно тщательно осушивают. Через контрапертуры или основной разрез к зоне наибольшего инфицирования подводят тампоны и трубки. В брюшную полость вставляют тонкую трубочку для последующего введения антибиотиков. Основную рану более целесообразно зашивать, чтобы избежать эвентрации.

В послеоперационном периоде больной получает интенсивное лечение в зависимости от возраста, обширности повреждения органов, времени, прошедшего от момента травмы до операции. Количество вводимых внутривенно жидкостей в среднем 2—3 л.

При повреждении желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки в первые трое суток питание осуществляют парентерально. При повреждении ободочной кишки больному после операции можно разрешить пить. Антибиотики при показаниях целесообразно вводить в брюшную полость. В ряде случаев антибиотики вводят внутривенно. Тампоны из брюшной полости при благоприятном течении послеоперационного периода извлекают на 6-й день. Нефункционирующие трубки можно удалить на 4—5-й день.

При закрытой травме живота, когда больной не оперирован, но имеется подозрение на подкапсульный разрыв печени, селезенки (это особенно относится к больным с переломом реберной дуги, нижних ребер), необходимо пребывание в постели такого пострадавшего до 20 дней с систематическим динамическим наблюдением. Одновременно необходимо контролировать показатели анализов крови, оценивать динамику термометрии, общее состояние больного и состояние заинтересованных зон. В случаях возникающей гипотонии, патологических сдвигов в крови с их прогрессивным ухудшением, усилением болей в заинтересованной зоне, появлением симптомов раздражения брюшины с одновременной тахикардией больному показана неотложная операция.

Внутрипеченочная трещина с большой гематомой может быть пунктирована с последующим наблюдением за быстротой наполнения полости содержимым. Если травматическая полость заполняется медленно, то капсулу печени можно рассечь и операцию закончить.

Если же происходит быстрое наполнение, то необходимо вскрыть капсулу и по возможности ушить ткань печени кетгутом, привлекая для этого сальник на ножке. При почти полном отрыве части печени ее можно удалить, а дефект обшить сальником на ножке. Эту зону следует дренировать на брюшную стенку тампоном и трубкой.

Повреждение желчного пузыря влечет его удаление. Эту зону лучше дренировать тампоном с трубкой на брюшную стенку. Повреждение желчного протока также необходимо дренировать на брюшную стенку тампоном и трубкой.

Повреждение поджелудочной железы нужно ушить кетгутом, затем дренировать эту зону тампоном и трубкой.

В случае возникновения прогрессирующего перитонита необходима своевременная релапаротомия с устранением или ограничением источника и соответствующим дренированием заинтересованной зоны.


Читайте также:

 
< Пред.   След. >
Последние новости

Регистрация доменных имен, хостинг! 


Выбор Portal.Lg.Ua - NATO
Ответственность за содержание публикации полностью ложится на источник информации (см.«Сайт Источника. Администрация портала Ukrwebmir Net может не разделять мнение автора.
пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ www.femina.com.ua
            пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ       Rambler's Top100       Rambler's Top100      
Copyright © 2006 - 2023
Компания вебдизайна Интернет технологий "Планета-плюс"