Закрытые травмы органов брюшной полости, передней стенки и забрюшинного пространства являются одной из сложных и тревожных проблем в неотложной хирургии. За последние годы, в том числе и в Белоруссии, достигнуты значительные успехи в лечении закрытых травм брюшной полости, которые обусловлены следующими факторами: 1) улучшением общей организации неотложной помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости, в том числе и с закрытой травмой, 2) наличием более совершенных методов диагностики повреждений органов брюшной полости, шока и внутреннего кровотечения, 3) более ранними оперативными вмешательствами, 4) наличием новых средств патогенетической терапии. Для закрытой травмы живота характерны три основных симптома — абдоминальный шок, кровотечение и перитонит, которые могут быть выражены в различной степени и дают сложный комплекс непостоянных симптомов, что требует от хирурга большой настороженности при оценке состояния больного. Классификация закрытых травм брюшной полости по анатомическим признакам: 1) ушиб брюшной полости, 2) повреждения брюшины и забрюшинного пространства, 3) повреждения полых органов (желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, ободочной кишки, прямой кишки и мочевого пузыря), 4) повреждения паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек), 5) комбинированные повреждения. На производстве и в сельском хозяйстве травмы брюшной полости в подавляющем большинстве связаны с нарушением техники безопасности. В последнее время имеется значительное количество закрытых травм живота. Различный характер травмы вызывает разные повреждения внутренних органов. Иногда брюшная стенка придавливается к позвоночнику, ребрам или подвздошной кости и лежащие на пути действия травмирующей силы петли кишечника или паренхиматозные органы раздавливаются или разрываются. При косом воздействии травмирующей силы наступают отрывы аппарата, подвешивающего органы (брыжейка кишечника, связочного аппарата печени, селезенки и др.). Примерно такой же механизм травмы при падении с высоты, когда движение туловища внезапно приостанавливается, а органы брюшной полости по инерции продолжают свое поступательное движение. При поступлении больного в хирургический стационар с закрытой травмой живота необходимо: 1) тщательно собрать анамнез, выяснить характер и механизм травмы, срок, прошедший с момента получения травмы, установить жалобы (характер и локализация болей, рвота, икота), 2) обратить внимание на общий вид больного, характер окраски видимых слизистых оболочек и кожных покровов (нормальная, бледность, цианоз, серый цвет лица), 3) определить тип дыхания (грудной, брюшной), грудной тип дыхания у мужчин указывает на щажение живота, 4) дать оценку в динамике наблюдения состояния пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение), измерить артериальное давление крови, 5) измерить температуру, которая может быть низкой при внутреннем кровотечении и повышенной при воспалительном процессе, 6) установить наличие вздутия живота и задержку газов для определения забрюшинной гематомы. При развитии перитонита наступает кратковременный спазм полых органов, затем — паретическое состояние. Парез желудочно-кишечного тракта характеризуется вздутием передней брюшной стенки. Однако этот парез может начаться в труднодоступных для глаза местах, т. е. в верхнем подреберном поддиафрагмальном отделе живота или в малом тазу. Признаки вздутия верхнего отдела живота: уменьшение печеночной тупости вследствие поворота печени кверху по фронтальной оси, вызванного раздутым кишечником, высокое стояние диафрагмы, вызванное преимущественно паретичным желудком и парезом самой диафрагмы, переполнение желудка и срыгивание застоявшимся содержимым, переходящее затем в рвоту. Высокое' стояние диафрагмы и уменьшение печеночной тупости определяются путем перкуссии и рентгенологически. Область малого таза доступна пальцевому исследованию через прямую кишку и влагалище. Наличие расширенной зияющей ампулы прямой кишки — важный признак, указывающий на парез нижнего отдела кишечника, может служить ранним диагностическим признаком. Через прямую кишку можно определить также, где локализуются болезненность и выпячивание дугласова пространства вследствие скопления в нем крови или содержимого кишечника. Если имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, то необходимо обратить внимание на его силу и распространенность (живот умеренно напряжен, «доскообразный», напряжение правой или левой половины живота и т. д.). Если больной находится в состоянии шока, то отсутствие напряжения брюшной стенки еще не доказывает, что в брюшной полости нет катастрофы. Следует проверить перитонеальные симптомы, а положительный симптом Щепкина — Блюмберга является достоверным признаком того, что имеется раздражение и воспаление брюшины. Важное место принадлежит исследованию крови. Нужно произвести общий анализ крови, обратив особое внимание на количество гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в динамике, а нарастающее падение гемоглобина, количества эритроцитов и особенно тромбоцитов является доказательным симптомом кровотечения. Дать оценку количеству лейкоцитов и состоянию лейкоцитарной формулы (сдвиг ее влево, отсутствие эозинофилов и др.) Необходимо определить состояние гомеостазиса (общий белок крови его фракции, сахар, билирубин, мочевину, рН, содержание К, Са, Na); произвести исследование мочи, обратив особое внимание на наличие гематурии (микрогематурия, макрогематурия); сделать рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей, установить наличие или отсутствие гемопневмоторокса, высоту стояния и функцию диафрагмы, наличие газа в поддиафрагмальном пространстве; в неясных случаях необходимо произвести лапароскопию. Кроме всего вышесказанного грудную и брюшную полости исследуют обычными методами перкуссии и аускуль-тации. Таким образом, вышеприведенная методика обследования больных с травмой живота в.ыполнима в условиях любого стационара. При тяжелой комбинированной травме на первый план нередко выступают явления травматического шока, которые прикрывают собой клинические симптомы повреждения внутренних органов. При поступлении больного в хирургический стационар с закрытой травмой живота необходимо провести дифференциальную диагностику между симптоматикой внутреннего кровотечения и перитонита. Основные симптомы внутреннего кровотечения: бледность слизистых и кожных покровов, беспокойное поведение больного, вялость, чувство жажды, прогрессивное падение пульса и артериального давления, вздутие живота, наличие притупления в отлогих местах живота. В крови: падение гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов. Основные симптомы, указывающие на развитие перитонита: тошнота, рвота, учащение пульса и падение артериального давления, напряжение или ригидность мышц передней брюшной стенки, явления нарастающего раздражения брюшины, в некоторых случаях пневмоперитонеум. Закрытые травмы живота характеризуются сохранением целости кожных покровов. При открытых травмах имеется повреждение кожных покровов. Больной с травмой живота нуждается в срочной госпитализации в хирургический стационар. Если имеются признаки внутрибрюшного кровотечения, перитонита в результате повреждения полых органов, при проникающих ранениях живота показана неотложная операция. Если хирург не может исключить повреждения внутрибрюшного органа, но состояние больного удовлетворительное, то целесообразно наблюдение в течение 2—3 ч. За это время учитывают динамику пульса, артериальное давление, общее состояние больного, состояние языка, живота, динамику общего анализа крови и мочи. Больному целесообразно сделать обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Если в течение кратковременного наблюдения и противошокового лечения состояние больного не улучшилось, продолжаются или нарастают признаки внутрибрюшного кровотечения или перитонита, то необходима неотложная операция. Операцию лучше производить срединным разрезом, если не установлено в предоперационном периоде повреждения селезенки, печени. При повреждении этих органов более удобным является разрез вдоль реберной дуги. После чревосечения и осушивания брюшной полости следует произвести ревизию. Повреждение селезенки влечет спленэктомию. При разрывах печени требуется ушивание ран кетгутом с использованием сальника на ножке. При повреждении желудка, тонкой, ободочной кишок раны следует ушить узловыми швами в поперечном направлении. При ранении одной стенки кишки требуется тщательная ревизия другой ее стенки. Повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, слепой, восходящей, нисходящей части толстой кишки влечет ушивание дефекта и дренирование этой зоны на поясницу тампоном, трубкой. Повреждение забрюшинной части прямой кишки также влечет ушивание дефекта, подведение тампона и наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. При повреждении прямой кишки и мочевого пузыря раны ушивают, затем накладывают искусственный задний проход и мочепузырный свищ. Резекцию органов следует применить только в крайних случаях — отрыв кишки от брыжейки, размозжение органа и пр. По окончании операции брюшную полость повторно тщательно осушивают. Через контрапертуры или основной разрез к зоне наибольшего инфицирования подводят тампоны и трубки. В брюшную полость вставляют тонкую трубочку для последующего введения антибиотиков. Основную рану более целесообразно зашивать, чтобы избежать эвентрации. В послеоперационном периоде больной получает интенсивное лечение в зависимости от возраста, обширности повреждения органов, времени, прошедшего от момента травмы до операции. Количество вводимых внутривенно жидкостей в среднем 2—3 л. При повреждении желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки в первые трое суток питание осуществляют парентерально. При повреждении ободочной кишки больному после операции можно разрешить пить. Антибиотики при показаниях целесообразно вводить в брюшную полость. В ряде случаев антибиотики вводят внутривенно. Тампоны из брюшной полости при благоприятном течении послеоперационного периода извлекают на 6-й день. Нефункционирующие трубки можно удалить на 4—5-й день. При закрытой травме живота, когда больной не оперирован, но имеется подозрение на подкапсульный разрыв печени, селезенки (это особенно относится к больным с переломом реберной дуги, нижних ребер), необходимо пребывание в постели такого пострадавшего до 20 дней с систематическим динамическим наблюдением. Одновременно необходимо контролировать показатели анализов крови, оценивать динамику термометрии, общее состояние больного и состояние заинтересованных зон. В случаях возникающей гипотонии, патологических сдвигов в крови с их прогрессивным ухудшением, усилением болей в заинтересованной зоне, появлением симптомов раздражения брюшины с одновременной тахикардией больному показана неотложная операция. Внутрипеченочная трещина с большой гематомой может быть пунктирована с последующим наблюдением за быстротой наполнения полости содержимым. Если травматическая полость заполняется медленно, то капсулу печени можно рассечь и операцию закончить. Если же происходит быстрое наполнение, то необходимо вскрыть капсулу и по возможности ушить ткань печени кетгутом, привлекая для этого сальник на ножке. При почти полном отрыве части печени ее можно удалить, а дефект обшить сальником на ножке. Эту зону следует дренировать на брюшную стенку тампоном и трубкой. Повреждение желчного пузыря влечет его удаление. Эту зону лучше дренировать тампоном с трубкой на брюшную стенку. Повреждение желчного протока также необходимо дренировать на брюшную стенку тампоном и трубкой. Повреждение поджелудочной железы нужно ушить кетгутом, затем дренировать эту зону тампоном и трубкой. В случае возникновения прогрессирующего перитонита необходима своевременная релапаротомия с устранением или ограничением источника и соответствующим дренированием заинтересованной зоны.
Читайте также:
|