Острый перитонит (воспаление брюшины) К- С. Симонян рассматривает перитонит как реакцию организма на. конфликт с патогенным агентом. В классификации острого перитонита учитывают факторы: 1) причины возникновения, 2) фазы течения, 3) распространенность процесса, 4) характер экссудата. Острый перитонит как самостоятельное заболевание возникает весьма редко, его причинами являются: 1) острые воспалительные процессы органов брюшной полости — червеобразного отростка, желчного пузыря, поджелудочной железы и др.; 2) прободение полых органов брюшной полости (желудка и двенадцатиперстной кишки, червеобразного отростка, желчного пузыря, кишечника); 3) закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости (кишечника, печени, селезенки, комбинированные); 4) нарушение кровообращения в сосудах брыжейки кишечника вследствие тромбозов, ущемлений; 5) осложнения операций на органах брюшной полости по поводу их хронических заболеваний; 6) гематогенные и криптогенные перитониты; 7) воспалительные процессы, не связанные с органами брюшной полости (паранефриты, натечные абсцессы и др.). Фазы течения (К. С. Симонян, 1976): 1) предфаза — острый деструктивный процесс (гиперергия, нарушения на внеклеточном уровне); 2) реактивная фаза (реакция нервно-рефлекторного характера, в крови циркулируют биологически активные вещества, нарушения на внеклеточном уровне); 3) токсическая (интоксикация, связанная с циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов, нарушен клеточный метаболизм); 4) терминальная фаза (токсины воздействуют на ЦНС, имеются глубокие обменные нарушения, усугубляющиеся кишечной непроходимостью). По распространенности различают процессы (В. Д. Федоров, 1974): 1) местный: а) ограниченный (инфильтрат, абсцесс), б) неограниченный (ограничивающий — сращений нет — процесс локализуется только в одном из карманов брютины); 2) распространенный: а) диффузный, или разлитой (в патологический процесс вовлечена не вся брюшина), б) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости). По характеру экссудата перитониты бывают серозные, фибринозные, гнойные, геморрагические. Остановимся на клиническом течении распространенного перитонита, так как местный описан в разделе «Острый аппендицит». Клиническая картина острого распространенного перитонита весьма многообразна, складывается из большого количества симптомов и зависит от ряда причин, в том числе от быстроты развития процесса: чем быстрее развивается перитонит, тем ярче, грознее его клинические проявления. Перитонит характеризуется взаимодействием следующих факторов: 1) попаданием в брюшную полость патогенных микробов; 2) развивающейся при воспалении брюшины паралитической кишечной непроходимостью; 3) нарушением кровообращения и сердечной деятельности; 4) функциональными и морфологическими изменениями со стороны периферической и ЦНС; 5) нарушениями гомеостазиса. Какого бы ни был генеза острый перитонит, в подавляющем большинстве до операции преобладают признаки, характерные для заболевания, его вызвавшего. Поэтому в предоперационном периоде, одновременно с констатацией перитонита, уточняют диагноз заболевания, осложнившегося перитонитом. Чаще всего до операции удается поставить топический диагноз. При остром перитоните любого происхождения требуется экстренная операция. В зависимости от сроков заболевания, давности перитонита, его распространенности, степени общей интоксикации и нарушения гомеостаза, возраста больного, сопутствующих заболеваний необходимо провести кратковременную интенсивную предоперационную подготовку в течение 2—4 ч. В предоперационную подготовку входят: 1) введение обезболивающих; 2) внутривенное переливание крови, полиглюкина, сложных солевых растворов, содержащих калий, натрий, кальций, с обязательной коррекцией электролитного баланса; 3) при клеточном ацидозе — введение 200—400 мл 5% раствора бикарбоната натрия; 4) сосудистые и сердечные препараты; 5) при резком снижении артериального давления — внутривенно капельно преднизолон (30—60 мл); 6) аспирация содержимого желудка. При распространенном остром перитоните операцию лучше проводить под интубационным наркозом. Хирургический доступ в брюшную полость производят соответственно основному заболеванию, при неясном диагнозе применяют. срединный доступ. Во время операции устраняют источник перитонита, брюшную полость тщательно освобождают от экссудата (особенно тщательно необходимо осушивать поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза), затем брюшную полость промывают теплым раствором фурацилина (не менее 4—5 л). В корень брыжейки и вблизи первичного очага воспаления под брюшину вводят антибиотики широкого спектра действия на 0,25% растворе новокаина, не менее 150— 250 мл. Тампоны при перитоните с дренажной целью необходимо ставить рыхло, не сдавливать их в брюшной стенке, чтобы они сохраняли дренажную функцию. В связи с подсыханием наружных концов тампонов на 4-й день тампон следует слегка пошевелить, подтянуть, затем срезать подсохший конец. Если дренажная трубка не функционирует, то ее можно удалить на 4—5-й день, а тампоны — на 6-й день. После удаления тампона в образовавшийся канал следует подвести резиновую полоску на 3—4 дня. Важное значение в комплексном лечении распространенного острого перитонита принадлежит правильному ведению больных в послеоперационном периоде. Внутримышечно, внутривенно и в брюшную полость вводят антибиотики широкого спектра действия. Особое внимание уделяют гемотрансфузиям, вливаниям белковых и антисептических препаратов, растворов полиглюкина, глюкозы и т. д. В комплексе лечения острого перитонита по показаниям проводят брюшной (перитонеальный) диализ. Б. С. Данилова указывает, что истинный диализ способствует: 1) выведению токсических продуктов из брюшной полости и крови; 2) коррекции нарушения водно-солевого обмена; 3) уменьшению токсического влияния на паренхиму печени за счет снижения циркулирующих в крови токсических веществ; 4) компенсации недостаточной фильтрационной и выделительной функции почек; 5) обеспечению высокой концентрации антибиотиков в крови, брюшине и диализате. В послеоперационном периоде проводят тщательное наблюдение за общим состоянием больного и его объективными показателями. Если температура тела не снижается или снизилась, затем начала подыматься, язык сухой, пульс частый, остается болезненным живот, имеется напряжение брюшной стенки, появились симптомы раздражения брюшины, произошли цитологические сдвиги в крови, то могут возникнуть показания к релапаротомии в связи с прогрессирующим перитонитом или внутрибрюшными гнойниками. Профилактику острых распространенных перитонитов следует начинать тогда, когда врач, наблюдая больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, принимает все необходимые меры к своевременному и рациональному их лечению. Безотлагательная операция и рациональное лечение при остром аппендиците, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменной болезни и прочих заболеваниях органов брюшной полости значительно уменьшают количество больных острым распространенным гнойным перитонитом. Пневмококковый (диплококковый) перитонит начинается внезапно и бурно, резкими болями в животе, рвотой, иногда поносом, повышением температуры до 39—40°. Болеют чаще девочки, так как пневмококк попадает в брюшную полость через влагалище. Общее состояние тяжелое, ребенок истощен, беспокоен, иногда апатичен, бредит. Язык сухой, обложен, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Разлитая болезненность и напряжение мышц всего живота, но часто это напряжение преобладает в правой подвздошной области. Высокий лейкоцитоз (20 000—30 000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В ряде наблюдений до развития пневмококкового перитонита в анамнезе отмечают гнойные выделения из влагалища, а во время заболевания в мазках из него обнаруживают диплококк. Труднее всего отдифференцировать пневмококковый перитонит от острого аппендицита. При сомнении показана операция. При установлении диагноза пневмококковый перитонит лечат антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами. В случаях, когда диплококковый перитонит принимают за острый аппендицит и производят аппендэктомию, в брюшную полость вводят антибиотики и вставляют дренажную трубку для их введения в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде продолжают лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Туберкулез брюшины по клиническому течению является хроническим перитонитом и никогда не бывает первичным. Обычно первичным источником являются: легкие, перибронхи-альные лимфатические узлы, кишечник, кости и суставы. Туберкулезным перитонитом болеют преимущественно люди молодого возраста, но нередко он встречается у детей и у пожилых. Различают 3 формы туберкулезных перитонитов: 1) серозную, или экссудативную, когда имеются обильный серозный выпот и просовидные высыпания на брюшине; 2) слипчивую, или адгезивную, которую еще называют сухой,— эта форма характеризуется обильным наличием плотных спаек между петлями кишечника; 3) узловато-опухолевидную или гнойную форму, которая характеризуется крупными узловатыми опухо-леподобными образованиями — следствие обширных сращений между кишечником, большим сальником и пристеночной брюшиной. Клинически туберкулезный перитонит протекает весьма неясно, без .четкой клинической картины. У больных на фоне исхудания появляются неопределенные боли в животе, иногда схваткообразные, иногда тупые, диспептические расстройства, наклонность к поносам. Больные часто лихорадят, но встречается и безлихорадочное течение. В начальной стадии заболевания пальпация живота дает очень мало данных. В ранней стадии сухой формы туберкулезного перитонита диагноз может быть лишь предположительным, на основании общей картины заболевания и наличии у больного туберкулеза другой локализации. При появлении пальпируемых опухолевидных образований диагноз значительно облегчается. Экссудативная форма туберкулезного перитонита распознается легче, особенно у детей. В установлении диагноза помогают положительные серологические реакция, а также лапароскопия. Лечение туберкулезного перитонита оперативное. Проводят лапаротомию, которая уже сама по себе способствует излечению, вводят внутрибрюшинно 0,5—1 г стрептомицина на 20 мл 0,25% раствора новокаина. Перед зашиванием брюшную полость рекомендуют облучать рентгеновскими лучами или кварцевой лампой. В послеоперационном периоде дают ПАСК, фтивазид и внутримышечно — стрептомицин. В последние годы вместо лапаротомии рекомендуют применять пневмоперитонеум, вслед за которым в брюшную полость вводят через ту же пункционную иглу стрептомицин.
Читайте также:
|
