|
К заболеваниям поджелудочной железы относят: повреждения поджелудочной железы, острый панкреатит, острый холецистопанкреатит, хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, свищи поджелудочной железы, рак поджелудочной железы. Поджелудочная железа играет большую роль в процессах пищеварения и обмена веществ, ее внешнесекреторная деятельность состоит в выделении в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, содержащего ферменты (трипсин, липаза, мальтаза, лактаза и др.), участвующие в процессах пищеварения, а внутрисекреторная деятельность — в выработке гормонов (инсулина, липокоина, глюкогена). Диагностика заболеваний поджелудочной железы представляет одну из трудных задач в абдоминальной хирургии. Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины, функциональных, лабораторных методов исследования и рентгенологических данных. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы основано главным образом на определении количества выделяемых ею ферментов в крови, моче и дуоденальном содержимом. Исследуют также кал на содержание в нем жира, азота и непереваренных мышечных волокон. Внутреннюю секрецию поджелудочной железы определяют при двойной нагрузке глюкозы, предложенной Штаубом и Трауготтом. В диагностике заболеваний железы важное место принадлежит дуоденографии, с помощью которой можно определить химическую среду в двенадцатиперстной кишке и некоторые признаки опухоли в панкреато-дуоденальной зоне. Метод дуоденального зондирования в модификации Н. А. Тищенко позволяет не тояько получить все три порции желчи, если она поступает в двенадцатиперстную кишку, но и определить ферменты, химическую среду, сделать смывы на атипичные клетки, а также проследить контуры подковы двенадцатиперстной кишки, заполнив ее, рентгенконтрастным веществом. При раке Фатерова соска и головки поджелудочной железы на дуоденограммах можно выявить прямые и косвенные признаки опухоли. Размеры головки и тела железы можно получить с помощью томографии в условиях пневмоперитонеума. Важное значение в диагностике различных заболеваний поджелудочной железы имеет скеннирование и биопсия железы. Киста поджелудочной железы — осумкованное соединительнотканной оболочкой скопление жидкости в области сальниковой сумки, которое возникает чаще в результате воспалительного или травматического разрушения паренхимы поджелудочной железы. Сюда же относятся и паразитарные кисты. Панкреатическая киста может быть истинной или ложной (псевдокиста). Истинная киста имеет стенку, выстланную эпителием, ложная представляет собой скопление жидкости, ограниченной плотной фиброзной капсулой, лишенной эпителиального покрова. Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически, тогда как псевдокисты могут находиться внутри железы, но чаще вне ее. Г. Д. Вилявин, В. И. Кочлишвили, К. К. Калтаев (1977) дают следующую классификацию кист поджелудочной железы. I. По этиологическому признаку: 1) после воспалительно-деструктивного панкреатита: а) у оперированных, б) у неоперированных больных; 2) посттравматические кисты; 3) паразитарные; 4) опухолевые (первичные и метастатические); 5) врожденные. II. По клиническим признакам. По срокам кистообразования: 1) острые (до 2—3 месяцев существования); 2) подострые (3—6 месяцев); 3) хронические формы (от 6 месяцев до нескольких лет). По тяжести течения: 1) простые, 2) осложненные (нагноение, перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулообразо-вание, злокачественное перерождение и др.). III. Первичные и рецидивирующие кисты. Диагностика кист поджелудочной железы весьма трудна. Симптоматология отличается полиморфизмом, что зависит от многообразия этиологических факторов, различного механизма кистообразования, различного положения кист в брюшной полости. В клинической практике наблюдаются 3 типа локализации кист, исходящих: 1) из головки железы, располагающейся в сальниковой сумке, смещающей пилороа игральный отдел желудка вверх; 2) из тела железы, располагающейся выше малой кривизны желудка, смещающей его вниз или растущей в направлении желудочно-толстокишечной связки, оттесняющей желудок вверх, а поперечноободочную кишку вниз; 3) из хвоста железы, располагающейся между проксимальным отделом желудка, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки. Для кист поджелудочной железы характерна симптоматология: 1) болевой синдром; 2) пальпируемая опухоль; 3) симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюшной полости; 4) признаки, сопровождающие осложнения кист,— перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулооб-разование и т. п. Рентгенодиагностика кист поджелудочной железы базируется в основном на выявлении ряда косвенных признаков. Значительно повышает диагностические рентгенологические возможности метод томографии поджелудочной железы с двойным контрастированием. В настоящее время эффективным методом лечения кист поджелудочной железы является хирургический. Все виды предложенных оперативных вмешательств классифицируют следующим образом. I. Полное удаление кисты: 1) экстирпация (цистэктомия, энуклеация); 2) резекция части поджелудочной железы вместе с кистой. II. Неполное удаление кисты: 1) вскрытие и ушивание полости кисты; 2) цистотомия с частичной резекцией и ушиванием оставшейся стенки кисты; 3) «мостовидная резекция» по А. В. Мельникову. III. Внутреннее дренирование кисты: 1) цистоеюноанастомоз; 2) цистогастроанастомоз; 3) цистодуоденоанастомоз. IV. Наружное дренирование кист: 1) пункция, опорожнение и наружное дренирование; 2) наружное дренирование с тампонадой по А. В. Вишневскому: 3) марсуциапилизация. Панкреатит острый — не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку. На XXVIII съезде хирургов была принята следующая классификация панкреатитов и холецистопанкреатитов: 1) острый отек, или острый интерстициальный панкреатит; 2) острый геморрагический панкреатит; 3) острый панкреанекроз; 4) гнойный панкреатит; 5) хронический — рецидивирующий и безрецедивный; 6) холецистопанкреатит — острый, хронический и с периодическими обострениями. О. С. Кочнев (1969) все острые панкреатиты по клиническому течению делит на панкреатит: легкий, средней тяжести, тяжелый. Кардинальные симптомы острого панкреатита: боль опоясывающего характера, рвота (иногда повторная, мучительная), Клиника, гематологические и биохимические нарушения в моче и консервативное лечение панкреатита (по О. С. Кочневу) динамическая кишечная непроходимость паретического характера, вздутие живота в надчревной области, положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо — Робсона. Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевой интоксикации, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов, острого аппендицита, внематочной беременности и инфаркта миокарда. При лечении острого панкреатита для ликвидации цирку-ляторных расстройств вместо одного новокаина можно вводить полиглюкин-новокаиновую смесь (500 мл полиглюкина + + 20 мл 1% раствора новокаина). В. С. Савельев (1978) указывает, что наиболее достоверная диагностика острого панкреатита может быть обеспечена лишь комплексным обследованием больных с использованием ферментных тестов, лапароскопии и селективной ангиографии поджелудочной железы. Большое диагностическое значение он придает экстренному ферментологическому исследованию перитонеального экссудата, полученного во время лапароскопии, с определением в нем активности амилазы, трипсина, эластазы и липазы. Преимущественно применяют консервативную тактику. Ее основные задачи: 1) воздействие на местный патологический процесс; 2) дезинтоксикация, профилактика и лечение нарушений микроциркуляции крови; 3) корригирующая заместительная терапия и профилактика осложнений. Показания к операции: 1) сочетание острого панкреатита с причинной патологией внепеченочных желчных путей, 2) панкреатогенньш перитонит; 3) дегенеративные и гнойные осложнения. Во время операции переливают внутривенно кровь, полиглюкин, физиологический раствор с глюкозой, вводят сердечные, а в послеоперационном периоде необходимо создать длительные условия щажения, патологических изменений поджелудочной железы: в течение 3—4 дней голод, внутривенно вводят полиглюкин-новокаиновую смесь с антиферментами, кровезаменяющие растворы, сердечные, атропин, антибиотики. Панкреатит хронический чаще всего развивается после однократного или повторно перенесенных приступов острого панкреатита, а также этиологически связан с желчнокаменной болезнью. Предрасполагающие факторы в развитии хронического панкреатита: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, цирроз печени, дискенизия желчных путей, болезнь Боткина, алкоголизм, атеросклеротические изменения в сосудах поджелудочной железы. У больных хроническим панкреатитом часто развивается диабет. Классификация хронического панкреатита: 1) хронический рецидивирующий панкреатит; 2) болевой хронический панкреатит; 3) безболезненный панкреатит с нарушением внешней секреции; 4) индуративный панкреатит с симптомами опухоли железы; 5) калькулезный панкреатит. А. А. Шелогуров выделяет особую форму хронического панкреатита — склеротический. Хронический рецидивирующий панкреатит напоминает приступ острого панкреатита, но менее выраженный. Для других форм хронического панкреатита характерны отсутствие аппетита, постоянная тошнота, отрыжка, временами как бы беспричинная рвота, обильный понос с гнилостным запахом, высоким содержанием жира и непереваренных мышечных волокон. Прогрессируют потеря веса, слабость, жажда. Боль умеренной силы, локализуется в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, с иррадиацией в лопатку, надплечье, левое подреберье, спину. Часто боли симулируют стенокардию, нередко выявляется френикус-симптом слева. Периодически боли обостряются, главным образом с приемом жирной пищи, перееданием и употреблением алкоголя. Чаще пальпация живота безболезненна, но иногда удается пропальпировать поджелудочную железу в виде болезненного тяжа. Стеаторея — обычный симптом хронического панкреатита. Установить диагноз помогает рентгенография, особенно в сочетании с гипотонией, ретроперитонеумом, томографией. В последнее время с успехом применяют скеннирование поджелудочной железы радиоактивным изотопом Iodum 131. При неэффективности терапевтического лечения хронического панкреатита применяют хирургическое. Опера'ции по показаниям проводят на органах, анатомически и функционально связанных с поджелудочной железой,— на желчном пузыре и протоках, фатеровом соске, желудочно-кишечном тракте, крупных ветвях брюшной аорты, вегетативной нервной системе и прямые вмешательства на поджелудочной железе и системе ее протоков. Повреждения поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы возникают при сдавлении туловища или при сильных ударах тупым предметом в области эпигастрия, во время операций на желудке, двенадцатиперстной кишке, печени. Даже при сравнительно легкой степени повреждения поджелудочной железы клиническое течение тяжелое. Появляются очень сильные, жгучие боли в эпигастральной области, больные ведут себя беспокойно, хватаются за живот, бледные, дышат поверхностно, не находят позы, облегчающей боль. У больных появляется мучительная жажда. При глубоких повреждениях железы развивается картина бурно протекающего перитонита: резкая боль при пальпации передней брюшной стенки, которая резко напряжена, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, частый пульс, падает артериальное давление крови, дыхание поверхностное, рвота, задержка от-хождения газов и мочи, больные покрыты холодным потом. Сложнее диагноз повреждения поджелудочной железы, когда одновременно наслаиваются симптомы повреждения других внутренних органов. Так же, как при травме селезенки, возможен двухфазный разрыв поджелудочной железы. Лечение повреждений поджелудочной железы оперативное: наложение швов на капсулу железы, остановка кровотечения и дренирование брюшной полости. Рак поджелудочной железы может быть первичным и вторичным. Головка поджелудочной железы поражается раковым процессом в 62—72,7%, тело и хвост — примерно в 24% случаев. Общепризнано, что бессимптомного течения опухоли поджелудочной железы не бывает. В клинике рака головки железы выделяют преджелтушный и желтушный периоды. Преджелтушный период характеризуется резким снижением аппетита, быстрой потерей веса, периодически возникающими болями в животе, запорами или поносами — все это связано с прекращением поступления панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Длительность преджелтушного периода 2—4 недели. Затем опухоль сдавливает общий желчный проток, и развивается механическая желтуха, прогрессивно нарастающая и быстро отягощающая течение заболевания холемической интоксикацией. Появляется кожный зуд, нарастают боли в спине н алиментарные расстройства. Положительный симптом Кур-нуазье. Для уточнения профиля желтухи и диагностики новообразований головки поджелудочной железы необходимо использовать метод дуоденографии. Диагностика рака тела и хвоста поджелудочной железы сложнее, чем головки, однако при данной локализации легче, чем при раке головки, пропальпировать опухоль в левом подреберье. Боли при этом носят постоянный, часто опоясывающий характер, не зависят от приема пищи, усиливаются в лежачем положении, иррадиируют за грудину, в спину, левую подмышечную область. Рано появляется кахексия, желтуха отсутствует. Рано и часто развивается асцит. Весьма ценно рентгенологическое исследование при наложенном пневмоперитонеуме и с томографией. Лечение рака поджелудочной железы хирургическое, применяют паллиативные и радикальные операции. К числу паллиативных операций относят билиодигистивные анастомозы: 1) холецистогастростомия, 2) холецистодуоденостомия, 3) холецистоеюностомия в различных вариантах, 4) холедоходуоденостомия, 5) холедохоеюностомия в различных вариантах, 6) операция Долиотти. Эти операции избавляют больных от тягостного кожного зуда. К радикальным операциям необходимо отнести панкреато-дуоденальную резекцию и резекцию хвоста поджелудочной железы. Свищи поджелудочной железы, равно как и кистозные образования в ней, являются, как правило, осложнениями воспалительного процесса или травмы этого органа. Г. Д. Вилявин, В. И. Кочиашвили, К. К. Калтаев (1977) дают наиболее приемлемую для практических хирургов классификацию свищей поджелудочной железы в выборе оптимальных методов лечения при данной патологии: 1) по локализации — исходящие: а) из головки, б) из тела и хвоста железы; 2) по этиологическому фактору: а) после травмы, в том числе операционной, б) после деструктивного панкреатита, в) после радикальных операций по поводу кист; 3) осложненные и неосложненные: а) осложненные, когда свищ связан с воспалительно-некротической тканью поджелудочной железы или с панкреатической кистой; б) неосложненные, когда свищ связан с предшествующей травмой, в том числе операционной, когда вышеуказанных изменений в паренхиме железы нет; 4) первичные и рецидивирующие свищи. Свойство вторых — периодически открываться после излечения; 5) «полный» и «неполный» свищ. Это относится ко всем свищам. Признаком полного свища считается его связь с главным панкреатическим протоком. Различают еще две разновидности свищей, возникающих из панкреатической кисты: 1) внутренние и 2) комбинированные— внутренний и наружный свищи. Образованию свищей способствуют затрудненный отток панкреатического секрета по главному выводному протоку железы и непрекращающаяся сокоотделительная функция органа. Свищи обычно локализуются в верхнем отделе брюшной стенки по средней линии, по ходу операционного рубца. Количество выделяемого из свища панкреатического сока может варьировать в зависимости от диеты, эмоциональных реакций больного и времени суток. Вследствие большой потери панкреатических ферментов через свищ нарушается усвоение пищи, развивается анемия, гипопротеинемия, а иногда и инсулярная недостаточность, что может привести к истощению больного. Длительный гнойный процесс в кисте, осложненной свищом, может дать амилоидоз почек. При установлении диагноза свища поджелудочной железы необходимо учитывать анамнез (наличие тяжелых приступов панкреатита или закрытой травмы живота с лапаротомией), а также характер выделяемого секрета. Окончательный диагноз панкреатического свища может быть установлен путем фисту-лографии. Лечить свищи поджелудочной железы сложно и трудно. Необходимо правильно и обоснованно ставить показания к консервативному и оперативному методам лечения. Неполные неосложненные свищи, возникшие после травмы поджелудочной железы, и некоторые виды неполных свищей после закончившегося воспалительного процесса при деструктивном панкреатите подлежат консервативному лечению. Предложено много различных медикаментозных, химических и биологических средств, а также различные методики диетотерапии. Последнее время считают, что углеводно-белковый безжировой рацион уменьшает секрецию поджелудочной железы. Применяли лекарственные препараты, подавляющие секрецию железы: атропин, эфедрин, панкреатин, викалин, пентоксил, орошение двенадцатиперстной кишки соляной кислотой, кортизон, АКТГ и др. В последние годы применяют инактива-тор трипсина — трасилол. В свищевой ход вводят йодистые препараты (йодлипол), могут быть использованы рентгенотерапия и облучение радием. Все применяемые операции при панкреатических свищах можно условно разделить на 3 основных вида: 1) анастомоз свища с желудочно-кишечным трактом (панкреатоеюностомия и фистулогастростомия); 2) панкреатофистулотомия (эктомия); 3) резекция поджелудочной железы со свищом. Холецистопанкреатит острый Одновременное сочетание заболеваний внепеченочных жел-чевыводящих путей (главным образом желчного пузыря) и поджелудочной железы. Кардинальные симптомы острого холецистопанкреатита: 1) жесткие, опоясывающего характера боли; 2) частая, в ряде случаев мучительная рвота; 3) вздутие живота в эпигастраль-ной области, беспокойное поведение больных; 4) в некоторых случаях иктеричность склер и кожных покровов; 5) в тяжелых случаях заболевания — коллаптоидное состояние. Обычно клинически острый Холецистопанкреатит начинается типичным приступом острого холецистита: боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо, положительные симптомы Ортнера — Грекова, Мерфи, высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Затем появляются признаки острого панкреатита: боль становится более жесткой, принимает опоясывающий характер, присоединяются мучительная рвота, явления динамической кишечной непроходимости, становятся положительными симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. В моче повышается содержание диастазы. Лечение — комплекс терапевтических мероприятий, применяемых при остром холецистите и панкреатите. При неэффективности терапевтических мероприятий больных необходимо оперировать. Показаниями к хирургическому лечению являются перитонит и, если не исключаются, деструктивные изменения в желчном пузыре или поджелудочной железе.
Читайте также:
|
