|
Грыжи живота — выхождение органов брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки или таза. От грыжи необходимо отличать выпадение внутренних органов. Выпадение — выхождение внутренних органов на поверхность кожи через образовавшийся дефект (ранение, операционный разрез), не покрытый брюшиной. Подкожная эвентрация — расхождение швов всех слоев раны брюшной стенки (после хирургического вмешательства) при сохраняющихся швах на коже. Брюшные грыжи встречаются у 3—4% всего населения. Из общего числа операций в хирургических стационарах 10—12% приходится на операции по поводу грыж. В грыже принято различать грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжи. Грыжевые ворота — это естественное или приобретенное в результате травмы или операции отверстие в брюшной стенке, через которое выпячивается грыжевое содержимое. Грыжевыми воротами чаще бывают паховые каналы, бедренное, пупочное кольца и др. Грыжевой мешок — часть париетального листка брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. Грыжевой мешок бывает врожденным, когда при опускании яичка в мошонку не зарастает влагалищный отросток брюшины и может иметь различную форму (грушевидная, цилиндрическая, шаровая и др.). В грыжевом мешке в качестве содержимого может быть любой из органов брюшной полости. Чаще бывают петли тонкой кишки, на втором месте по частоте — сальник, затем наиболее подвижные отделы ободочной кишки (слепая с червеобразным отростком, поперечноободочная и сигмовидная). Этиология и патогенез. Появлению грыж способствует ряд причин. Среди них можно выделить общие и местные. К общим причинам относятся возраст, пол, особенности телосложения. К местным — особенности анатомического строения выхождения грыжи. Наряду с этим большую роль в появлении грыжи играет повышение внутрибрюшного давления, связанного с длительными запорами, упорным кашлем, затрудненным мочеиспусканием (при аденоме предстательной железы), тяжелыми родами, тяжелой физической нагрузкой и др. Способствуют появлению грыж и такие факторы, как резкое похудание, ослабление мускулатуры тела, различные травмы брюшной стенки и др. Классификация грыж. Различают наружные — выпячивание через отверстие в брюшной стенке — и внутренние—внедрение внутренних органов в брюшные карманы или отверстия в диафрагме (диафрагмальные грыжи). Наружные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. По локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Лесгафта — Грюнфельда, седалищные, запирательные и промежностные. По течению грыжи делят на неосложненные — вправнмые, осложненные — невправимые, ущемленные, а также с явлениями копростаза и воспаления. Кроме того, грыжи могут быть рецидивные и послеоперационные. Клиника и диагностика. Первым субъективным признаком грыжи является ощущение боли, которая появляется и локализуется на месте выхождения грыжи. В дальнейшем болевые ощущения появляются при выхождении внутренностей в грыжевой мешок или при их вправлении. Больные нередко жалуются на тошноту, рвоту, отрыжку, запоры, вздутие живота, а также дизурические явления. Из объективных признаков наибольшую ценность представляет грыжевое выпячивание, которое может иметь различную форму и в лежачем положении может вправляться самостоятельно или с помощью ручного вправления. В начале формирования грыжи выпячивание на глаз не видно и определяется кончиком пальца, введенного в грыжевой канал в виде толчка при кашле или при резком натуживании. В ряде случаев для выявления грыжевого выпячивания необходимы дополнительные приемы (длительная ходьба, значительное физическое напряжение). В диагностике грыж большое значение придается перкуссии и аускультации. При наличии в грыжевом мешке кишечной петли перкуссия дает тимпанический звук, а при аускультации — перистальтические шумы (урчание). Если в грыжевом мешке находится сальнлк или другой плотный орган, то при перкуссии получаем тупой звук. В случаях, когда имеется подозрение на наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря, для уточнения в мочевой пузырь вводят контрастное вещество с последующей рентгенографией. Лечение — только оперативное. При неосложненных грыжах могут быть противопоказания абсолютные и относительные. К абсолютным относятся все инфекционные заболевания и их последствия, а также злокачественные новообразования, декомпенсированный порок сердца, тяжелая форма туберкулеза легких и др. К относительным противопоказаниям необходимо отнести ослабленных детей до 6-месячного возраста, глубоких стариков с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, беременных женщин после 6 месяцев беременности. Операция заключается в удалении грыжевого мешка, сужении и укреплении грыжевого кольца с помощью пластики. В большинстве случаев грыжесечение выполняют под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому, лучше в сочетании с нейролептанальгезией. Детям и некоторым взрослым больным (непереносимость к новокаину, повышенная нервная возбудимость и др.) операцию выполняют под наркозом. В порядке предоперационной подготовки больной накануне принимает гигиеническую ванну, утром перед операцией бреют живот, лобок, мошонку, а кишечник опорожняют клизмой. Перед взятием в операционную больной должен помочиться. Ведение больных в послеоперационном периоде зависит от характера операции, общего состояния больного и наличия осложнений. Проводят профилактику возможных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. После выписки больного домой, при гладком послеоперационном течении, лицам умственного труда больничный лист выдают до 3 недель. Тяжелым физическим трудом не рекомендуется заниматься в течение 2—3 месяцев. Лицам, занимающимся тяжелым физическим трудом, больничный лист может быть продлен до 1 месяца с последующим переводом по решению ВКК на более легкий физический труд на срок, предусмотренный Положением о ВКК. В случае рецидивов или других осложнений оперативного вмешательства, в результате которых больной не в состоянии больше выполнять свою профессиональную работу, его направляют на ВТЭК для установления ему группы инвалидности. Консервативные методы лечения неосложненных грыж применяют только при пупочной в раннем детском возрасте, которая сама по себе может исчезнуть, у взрослых — при наличии противопоказаний к операции. Таким больным рекомендуется носить бандаж, хотя он и травмирует органы и ткани и не всегда предохраняет от ущемления грыжи. В профилактике грыж важное место отводится установлению причин, их образующих. Большое значение имеет хороший уход за ребенком, правильная организация его питания, уход за пупком сразу же после рождения. Очень важно предупреждение и своевременное лечение запоров, поносов, кашля, затрудненного мочеиспускания и т. п. Ранние и систематические спортивные упражнения под врачебным контролем, занятия физкультурой способствуют укреплению мышц брюшной стенки и являются великолепной'профилактикой образования грыж. Бедренные грыжи. Местом выхождения бедренных грыж является бедренный (скарповский) треугольник. Бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки и чаще встречаются у женщин. По А. П. Крымову, принято различать 3 формы разновидностей бедренных грыж: выходящую через сосудистый промежуток; проходящие через мышечный промежуток и через щель в лакунарной связке. По степени выраженности различают 3 формы течения бедренных грыж: 1) начальную, не выходящую за пределы внутреннего отверстия бедренного канала; 2) канальную, не выходящую за пределы наружного отверстия бедренного кольца; 3) полную, проходящую через наружное отверстие бедренного канала, легко доступную пальпации. Дифференциальную диагностику бедренных грыж необходимо проводить: с лмифаденитами, метастазами злокачественных новообразований, варикозным расширением вен бедра, доброкачественными опухолями в области бедренного треугольника, аневризматическими узлами, специфическими абсцессами. Способы хирургического лечения бедренных грыж A. П. Крымов (1911), В. Н. Войленко, А. И. Меделян, B. М. Омельченко (1965) делят на 4 группы: 1) закрытие грыжевых ворот со стороны бедра; 2) закрытие грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластические; 4) гетеропластические. Во время операции по поводу бедренной грыжи возможны следующие осложнения: повреждение бедренной вены, ранение аномальной запирательной артерии (corona mortis), мочевого пузыря, повреждение семенного канатика. Разрезы кожи при бедренных грыжах проводят в зависимости от способа закрытия грыжевых ворот. При операциях закрытия грыжевых ворот со стороны бедра чаще применяют способ Локвуда. Он состоит в том, что разрезом длиной 10—12 см вертикально под грыжевым выпячиванием и выше пупартовой связки на 2—3 см, реже косым разрезом над выпячиванием, ниже и параллельно пупартовой связке послойно рассекают ткани. Выделив грыжевой мешок от дна шейки, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка повыше прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а края его погружают под паховую связку. После этого закрывают внутреннее отверстие бедренного канала, подшивают 2—3 узловыми шелковыми швами паховую связку к надкостнице лонной кости. Применяют модификации способов Локвуда по Бассини, А. П. Крымову, А. А. Абражанову. При операциях с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио, Райха и др. Грыжи белой линии живота. В зависимости от расположения по отношению к пупку грыжи белой линии принято подразделять на: 1) надчревные, расположенные выше пупка; 2) околопупочные, находящиеся около пупочного кольца; 3) подчревные, расположенные ниже пупка. Появлению грыж белой линии живота предшествует повышение внутрибрюшного давления, что способствует проникновению предбрюшной клетчатки в щели между апоневротиче-скими волокнами белой линии. Вслед за жировой клетчаткой выпячивается брюшина и формируется грыжа. Грыжи белой линии бывают различных размеров. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже — петли тонкой и стенка поперечноободочной кишок. Клиника грыжи белой линии живота разнообразна. В ряде случаев они ничем себя не проявляют и обнаруживаются случайно, но в некоторых случаях больные жалуются на коликообразные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, при натуживании. При этом появляются тошнота, иногда рвота, изжога, запоры. Для лучшего выявления грыж белой линии живота осмотр б1льного необходимо производить не только в лежачем, но и в стоячем положении. Больным с грыжами белой линии живота необходимо проводить рентгеноскопию желудка или фиброгастроскопию для исключения заболеваний желудка. Дифференциальную диагностику грыж белой линии живота необходимо проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, холециститом, аппендицитом и панкреатитом. Лечение грыж белой линии живота только оперативное. Оперируют по способу Сапежко—Дьяконова. Разрезом над опухолью в продольном или поперечном направлении рассекают ткани до апоневроза. Грыжевой мешок выделяют и удаляют общепринятым способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии живота. Затем 2—3 П-образными шелковыми швами создают дубликатуру апоневроза, подобно тому, как это делают при способе Мейо, с последующим подшиванием узловыми шелковыми швами свободного лоскута апоневроза передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Боковая грыжа живота. Обычно формируется в области влагалища прямой мышцы живота по спигелевой линии, в результате травмы — в любом месте брюшной стенки. Содержимым боковых грыж живота бывают тонкая кишка, сальник, слепая и поперечноободочная кишка. В. С. Маят выделяет 3 вида грыж спигелевой линии: 1) влагалища прямой мышцы; 2) спигелевой линии; 3) от остановки развития брюшной стенки. При боковых грыжах живота больные отмечают боли и появление грыжевого выпячивания, которое может быть различных размеров и зависит от ширины грыжевых ворот. Лечение боковых грыж живота оперативное. После удаления грыжевого мешка при небольших грыжах грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косую мышцы, затем на апбневроз наружной косой мышцы. При широких грыжевых воротах применяют пластические способы. Внутренние брюшные грыжи — это грыжи, образующиеся внутри брюшной полости, в брюшных карманах или складках. Ю. Ю. Крамаренко выделяет следующие виды внутренних брюшных грыж: надпузырные, околодвенадцатиперстные, тонкокишечные, околослепокишечные, межсигмовидные, под-вздошно-фасциальные, брыжеечно-пристеночные, в отверстии Винслова, срединные, через брыжейку червеобразного отростка, через серповидную связку, в заднем кармане Дугласа, в отверстии или кармане широкой маточной связки. Внутренние грыжи вызывают явления кишечной непроходимости. Лечение внутренних брюшных грыж — оперативное. Воспаление грыжи. Чаще начинается со стороны грыжевого содержимого (кишечник, червеобразный отросток, придатки матки и т. д.). Оно может возникнуть и со стороны кожи (инфицированные ссадины, изъязвления, гнойничковые заболевания кожи). Значительно реже грыжевой мешок поражается в результате травмы. Воспаление грыжи может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным и гнилостным, протекать в острой, иногда хронической форме. При воспалении грыжи процесс возникает остро, появляются резкие боли, рвота, повышается температура тела, отмечается напряжение, резкая болезненность в области грыжевого мешка. Диагноз воспаления грыжи поставить трудно. В этом случае необходимо исключить ущемленную грыжу. При флегмоне грыжи операцию необходимо начинать с лапаротомии вне грыжевого мешка и произвести резекцию кишки в пределах здоровых тканей. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают прочно марлевыми салфетками. После ушивания лапаротомного разреза вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют. Такие осложнения грыжи, как повреждения, новообразования, инородные тела, в грыже встречаются редко. Диафрагмальная грыжа — выхождение органов брюшной полости в грудную через физиологические или патологические отверстия в диафрагме врожденного или травматического происхождения. Врожденные грыжи формируются в определенных местах пищеводного отверстия, отверстия Бохдалека (trigonum lumbocostale), щели Ларрея (trigonum sternocostale), в куполе диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи по клиническому течению делят на острые и хронические. Травматические, или приобретенные, грыжи не имеют грыжевого мешка — это ложные грыжи. Симптоматика диафрагмальных грыж складывается из нарушений функций как переместившихся из брюшной полости органов, так и сдавливаемых органов грудной полости. Это приводит к расстройству функции желудочно-кишечного тракта, нарушению дыхания и кровообращения, а также присоединяются диафрагмальные симптомы. В диагностике диафрагмальных грыж наряду с клиникой основным методом исследования является рентгенологический. Он позволяет определить, какой орган переместился из брюшной полости в грудную, локализацию грыжевого отверстия и канала, его величину, имеются ли сращения в грыжевых воротах с органами грудной полости. Наибольшую опасность диа-фрагмальная грыжа представляет при ее ущемлении, которое развивается через 2—3 года и даже через 10—15 лет, но может наступить и сразу после образования грыжи. Лечение диафраг-мальной грыжи — только оперативное. Операцию производят путем торокотомии или лапаротомии или комбинированным способом. Запирательная грыжа. Местом выхождения грыжи является запирательный канал, располагающийся под лобковой костью. Встречается довольно редко, преимущественно у женщин пожилого возраста. Содержимым грыжевого мешка бывает тонкая кишка и сальник. Диагноз запирательной грыжи затруднителен, особенно, если грыжевое выпячивание находится только в пределах запирательного канала. Лечение — оперативное. Оперируют бедренным способом, нижним лапаротом-ным разрезом или комбинированным путем. Грыжа мечевидного отростка. Встречается крайне редко. Выпячивание внутренностей или предбрюшинной клетчатки проходит через отверстие в мечевидном отростке и характеризуется наличием боли и выпячиванием в области мечевидного отростка. Лечение — удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка. Невправимая грыжа. В отличие от ущемленной — безболезненна и не имеет симптомов странгуляционной кишечной непроходимости. Копростаз — каловый завал в кишечной петле, лежащий в грыжевом мешке невправимой грыжи (табл. 3). Лечение копростаза проводят с применением высоких клизм. При отсутствии эффекта необходимо грыжесечение. Паховые грыжи. Местом образования паховых грыж является паховый треугольник. Различают косые и прямые паховые грыжи. Если выпячивание передней брюшной стенки происхо-
Схема дифференциальной диагностики между капростазом и ущемлением кишки (по Ecler) Капростаз Ущемление кишки
Возникает — постепенно, медленно Опухоль: невправимая, увеличивается постепенно
Чувствительность нерезкая Напряжение — незначительное
Закрытие кишечника неполное Рвота легкая, незначительная
Общее состояние: слегка нарушено Сразу, внезапно
Невправимая, увеличивается постепенно Резкоболезненная Резко напряжена Полное
Очень тяжелая, многократная, мучительная, часто кишечным содержимым Тяжелое, нередко коллап-тоидное дит в области наружной паховой ямки, то образуется косая паховая грыжа. В этом случае грыжевое выпячивание проходит косо, книзу и медиально по ходу пахового канала и через наружное паховое кольцо проникает в подкожную жировую клетчатку, или в мошонку. Грыжевой мешок при этом лежит кнаружи от семенного канатика. При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области внутренней паховой ямки и грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Прямые паховые грыжи всегда бывают приобретенными, встречаются реже и наблюдаются преимущественно у пожилых людей, чаще у мужчин. При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован за счет незаросшего влагалищного отростка брюшины и внутренняя стенка грыжевого мешка одновременно является и собственной оболочкой яичка. При скользящих грыжах частью грыжевого мешка является стенка органа, частично покрытого брюшиной (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь). В связи с этим у больных отмечаются запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические явления. Во время операции при скользящих грыжах иногда ошибочно вскрывают полые органы — мочевой пузырь, слепую кишку или восходящую кишку. Во избежание этих тяжелых осложнений всегда нужно помнить о них и при подозрении необходимо сделать ирригоскопию или рентгенографию мочевого пузыря. Дифференциальную диагностику пахово-мошоночных грыж необходимо проводить с водянкой оболочек яичника и водянкой семенного канатика. Водянка оболочек яичка в отличие от грыжи отграничивается от наружного отверстия пахового канала и не увеличивается при натуживании и кашле. Яичко и придаток канала не пальпируются. Перкуссия дает тупой звук. При просвечивании в темной комнате, когда под мошонку подводят светящуюся лампочку цитоскопа, половина мошонки, где имеется водянка оболочки яичка, просвечивается в виде пятна с равномерно розовым окрашиванием, на дне которого определяется тень яичка (диафоноскопия). Водянка семенного канатика в отличие от грыжи не увеличивается при напряжении и кашле, не вправляется в брюшную полость и при перкуссии дает тупой звук. При сообщающихся с брюшной полостью водянках оболочек семенного канатика и яичка имеет место перемещение жидкости из водянки в брюшную полость и исчезновение выпячивания. При расширении вен семенного канатика определяются варикозно-расширенные узлы, переплетающиеся между собой вены. Варикоцеле чаще встречается слева. Объясняется это тем, что семенная вена слева впадает в почечную под прямым углом. Больные жалуются, что к концу дня появляются тянущие боли в яичках, паховых областях, которые при ходьбе или физическом напряжении усиливаются, а в лежачем положении быстро исчезают. Лечение паховых грыж. Методом выбора лечения паховых грыж является операция. В настоящее время описано более 100 способов оперативного вмешательства. Независимо от способа операций преследуются две цели: ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот. Операции при косых паховых грыжах. Разрезом длиной 8—12 см на 2 см выше и параллельно паховой связке рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Образовавшийся лоскут апоневроза отделяют от подлежащих тканей. Осторожно рассекают fascia cremasterica m. cremoster. поперечную фасцию и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают у дна, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают. После этого приступают к пластике пахового канала по одному из способов. Наиболее распространенными являются методика Жирара, С. И. Спасокукоцкого, М. А. Кимбаров-ского, А. В. Мартынова. При способе Жирара укрепляют переднюю стенку пахового канала поверх семенного канатика. По методике Спасокукоцкого пришивают узловыми шелковыми швами поверх семенного канатика нижний край апоневроза наружной мышцы вместе с краем косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего. По Кимбаровскому прошивают апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 см от его края, и захватывают мышцы, после чего второй раз прошивают сзади наперед апоневроз у самого края его верхнего лоскута и подшивают к пупартовой связке. Наружный лоскут подшивают поверх внутреннего. По методике Мартынова верхний листок апоневроза наружной косой мышцы пришивают к пупартовой связке, не захватывая в шов мышцы. Поверх внутреннего листка подшивают наружный. Операции при прямых паховых грыжах производят по методике Бассини или Н. М. Кукуджанова. Операции при врожденных паховых грыжах производят в основном по двум методам: без вскрытия пахового канала (Ру-Оппеля) и со вскрытием его. Последнее чаще применяют у детей. Послеоперационные грыжи. Послеоперационные грыжи могут быть различной локализации, в зависимости от места операции. По данным А. П. Крымова, послеоперационные грыжи чаще образуются при оперативном доступе по белой линии живота. Они могут появляться после резекции желудка, у женщин— при операциях на органах малого таза, а также после аппендэктомии, холецистэктомии, спленэктомии и др. Способствуют появлению послеоперационных грыж подведение тампонов и нагноение ран. М. В. Войленко выделяет 3 формы послеоперационных грыж: 1) шаровидную с широким основанием и широкими грыжевыми воротами; 2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности; 3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном. Из методов обезболивания при операциях послеоперационных грыж применяют наркоз с миорелаксантами, небольшие грыжи оперируют под местным обезболиванием. Выделяют следующие основные принципы при операциях и в случаях послеоперационных грыж: 1) послеоперационный рубец иссекают в пределах здоровых тканей; 2) апоневроз освобождают от жировой клетчатки; 3) рассекают грыжевой мешок и производят ревизию брюшной полости; 4) отсекают весь грыжевой мешок; 5) производят пластику грыжевых ворот. М. В. Войленко все способы пластики делит на 3 группы: 1) апоневротическую; 2) мышечно-апоневротическую; 3) другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика). Апоневротическая пластика состоит в ушивании краев дефекта с удвоением апоневроза, а также подшиванием к краям дефекта одного или двух лоскутов, выкроенных из апоневроза. Наиболее часто апоневротическую пластику производят по методу А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова. Для закрытия грыжевых ворот мышечно-апоневротической пластикой используют апоневроз вместе с мышцами. При этом применяют способы В. П. Вознесенского, К. М. Сапежко, А. А. Троицкого, И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая. Среди них наибольшее применение нашел способ Вознесенского, заключающийся в следующем: 1) срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца; 2) вскрытие брюшной полости; 3) прошивание левой и правой прямых мышц со стороны брюшины кетгутом с последующим завязыванием лигатур сверху вниз; 4) наложение второго ряда швов более поверхностно, с захватом прямых мышц; 5) иссечение избытка брюшины и апоневроза и сшивание их краев непрерывным шелковым швом; 6) наложение швов на кожу. Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. Слабительные назначают за 2 дня до операции, очистительные клизмы — вечером и накануне утром, не рекомендуется раннее вставание после операции, швы снимают на 10—12-й день. Поясничная грыжа. Местом образования поясничных грыж являются треугольник ПТИ, промежуток Грюнфельда — Лесгафта и апоневротические щели. Среди причин, вызывающих появление поясничных грыж, выделяют недоразвитие мышц, травмы, абсцессы. Содержимым грыжевого мешка чаще всего бывают тонкая кишка и сальник. Основным отличительным признаком от других заболеваний является увеличение грыжевого выпячивания при натуживании и физической нагрузке. Осложнением поясничной грыжи может быть ее ущемление. Радикальное лечение поясничной грыжи только оперативное, при наличии противопоказаний — ношение бандажа. Промежностная грыжа. Грыжевое выпячивание может проходить через мочеполовую перегородку или между волокнами мышцы, поднимающей задний проход, или между ним и мышцами промежности. У женщин оно появляется чаще, чем у мужчин. Выделяют передние и задние промежностные грыжи. Содержимым промежностных грыж бывают мочевой пузырь или его дивертикул, придатки матки, а задних грыж — чаще кишечник и сальник. Лечение промежностных грыж оперативное. Операции можно проводить промежностным, лапаротомным или комбинированным способом. Пупочные грыжи — выпячивание внутренних органов через дефекты брюшной стенки в области пупка. В зависимости от возраста больного различают грыжи эмбриональные, детского возраста и взрослых. Пупочные грыжи взрослых разделяют на прямые и косые. При истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца образуются прямые пупочные грыжи. В этих случаях внутренности выходят через пупочное кольцо в подкожную клетчатку брюшной стенки самым коротким путем. В случаях, когда поперечная фасция утолщена, соответственно пупочному кольцу, образуются косые пупочные грыжи. При этом грыжевое выпячивание появляется выше и ниже пупочного кольца и грыжевой мешок располагается между белой линией живота и поперечной фасцией, образуя пупочный канал, и через пупочное отверстие выпячивается в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. В грыжевом мешке чаще бывает сальник, затем тонкая и ободочная кишки. Пупочные грыжи чаще встречаются у детей и женщин. Причем уженщин бывают в два раза чаще, чем у мужчин. Объясняется это беременностью и родами и склонностью к ожирению. Операции при пупочных грыжах. Детей с эмбриональными пупочными грыжами оперируют в 1-е сутки после рождения ввиду быстрого омертвения грыжевых оболочек. Не подлежат хирургическому лечению очень большие пупочные грыжи у нежизнеспособных новорожденных и небольшие грыжи, которые с ростом ребенка часто излечиваются сами по себе или их лучше оперировать, когда ребенок подрастет и окрепнет. Применяют два способа оперативного лечения эмбриональных грыж — экстраперитонеальный и интраперитонеальный. Третий способ — простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом — в настоящее время почти не применяют. Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена заключается в том, что после рассечения кожи на границе с грыжей наружную (омниотическую) оболочку и вартонов студень осторожно отделяют от грыжевого мешка. Образование пупочного канатика перевязывают и отсекают. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость. Грыжевые ворота после освежения краев кожи сшивают узловыми шелковыми швами. При интраперитонеальном способе грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Затем полностью иссекают грыжевые оболочки и брюшную полость послойно зашивают. Этот способ применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный. Пупочные грыжи детей и взрослых оперируют, главным образом, интраперитонеальным способом. Экстраперитонеальный способ применяют редко, только при небольших грыжах и при свободном вправлении содержимого. К интраперитонеальным способам относятся способ Лексера, применяемый при небольших пупочных грыжах, и способы К. М. Сапежко или Мейо — при средних и больших пупочных грыжах. Седалищная грыжа. Грыжевое выпячивание выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие. Выделяют 3 вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под ней и через малое седалищное отверстие. Лечение — оперативное. Техника операции зависит от оперативного доступа. Так как ущемление запирательной грыжи нередко принимают за непроходимость кишечника, наиболее частым доступом является комбинированный (лапаротомный в сочетании с ягодичным). Ущемленная грыжа. Ущемление грыжи наступает при внезапном сдавлении содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно оно наступает после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. п. Выделяют эластическое и каловое ущемление, а также сочетание того и другого. Для эластического ущемления характерно внезапное сокращение брюшных мышц и повышение внутрибрюшного давления. В связи с этим внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после прекращения внутрибрюшного давления. При каловом ущемлении кишка переполнена жидкими каловыми массами с примесью газов, реже твердыми. В последнем случае ущемление может присоединиться к капростазу. Чаще всего ущемляются петли тонкого кишечника. Выраженность патологических изменений в ущемленном органе зависит от степени сдавления ущемляющим кольцом, от срока, прошедшего от начала ущемления, и от строения органа. При ущемлении кишечной петли на месте сжатия ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления, значительным сужением просвета кишки и выраженным изменением окраски. Приводящий отрезок кишки растягивается, питание кишечной стенки нарушается и развивается венозный хтаз, что приводит к пропотеванию плазмы в стенку кишки и ее просвет. Еще более выраженные изменения наступают в ущемленной кишечной петле. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брюшины увеличивается, полностью нарушается питание кишечной стенки с последующим ее омертвением. Сосуды брюшины при этом могут быть тромбированы на большом протяжении. Пропотевание плазмы происходит не только в кишку, но и грыжевой мешок, где скапливается жидкость (грыжевая вода). Грыжевая вода вначале прозрачна и стерильна, вследствие прохождения в нее эритроцитов она становится розовой, а по мере проникновения в нее микроорганизмов приобретает мутный, грязный цвет с каловым запахом. В отводящем отрезке кишки изменения слабо выражены. Иногда ущемление может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыжи. При ущемлении у больного внезапно появляются сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, приводя иногда больного в шоковое состояние. Боли сопровождаются рвотой рефлекторного характера. Иногда у пожилых людей боли могут быть менее резкими, тупыми, а иногда и вовсе отсутствовать (стертая форма ущемления), что нередко приводит к ошибочному диагнозу. При осмотре грыжи выявляется, что грыжевое выпячивание увеличилось, стало напряженным, болезненным, не вправляется в брюшную полость, при перкуссии дает притупление, так как в грыжевом мешке скопилась грыжевая вода. Большие затруднения в диагностике бывают при пристеночном ущемлении тонкой кишки, так как при этом нет большого грыжевого выпячивания, могут быть не нарушены продвижения содержимого по кишечнику, отсутствуют явления кишечной непроходимости. Лечение — только оперативное. Операцию нужно производить как можно быстрее, так как с каждым часом возрастает опасность омертвения ущемленных органов. Насильственное вправление ущемленной грыжи противопоказано, так как может произойти разрыв петель кишок в грыжевом мешке или получиться мнимое или ложное вправление. При этом могут быть: 1) перемещение ущемленных органов из одной части мешка в другую; 2) вправление всего грыжевого мешка вместе с ущемленными в нем внутренностями в предбрюшинную клетчатку и даже в брюшную полость; 3) отрыв шейки грыжевого мешка от тела, в котором находятся внутренние органы, затем вправление в брюшную полость вместе с ущемленным кольцом, продолжающим их сдавление. После мнимого выздоровления симптомы ущемления не исчезают, и больной продолжает жаловаться на боли. Если ущемленная грыжа при поступлении больного в приемное отделение или в стационар вправилась, то больной обязательно должен находиться под наблюдением хирурга. При отсутствии показаний для срочного оперативного вмешательства таких больных необходимо оперировать через несколько дней, в так называемом «холодном периоде». В хирургической практике может наблюдаться так называемое ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке обнаруживаются две ущемленные петли, а расположенная между ними петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной. Больные с ущемленными наружными грыжами живота подлежат срочной операции. Перед операцией необходимо аспирировать желудочное содержимое, лучше толстым зондом, опорожнить мочевой пузырь. При необходимости вводят средства, тонизирующие сердечно-сосудистую деятельность, и применяют кратковременную дезинтоксикационную терапию (внутривенное переливание крови, реополиглюкина, 5% раствора глюкозы и др.), Оперативное вмешательство по поводу ущемленных наружных брюшных грыж необходимо производить при соблюдении следующих условий: 1) нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные органы без ревизии могут ускользнуть в брюшную полость; 2) после рассечения кольца содержимое грыжевого мешка выводят наружу для осмотра участков ущемленных органов, где они были сдавлены (странгуляционные ворота); 3) если кишечник не выводится из брюшной полости, показана лапаротомия, во время которой выясняют наличие ретроградного ущемления; 4) рассекать ущемляющее кольцо необходимо особенно осторожно, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Обнаруженный нежизнеспособный участок кишки резецируют не менее 40 см неизмененного приводящего и 15 см отводящего отрезков кишки (В. С. Маят). Затем производят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. При ведении послеоперационного периода и решении вопроса о вставании больного лечащий врач учитывает возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.
Читайте также:
|
