ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ

Пересадку мочеточников можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку.

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКА В КОЖУ

Мочеточники пересаживают в поясничную или надлобковую область. Операцию производят внебрюшинно.

Техника операции. Обнажив забрюшинное пространство, выделяют в необходимом месте мочеточник. На мочеточник накладывают лигатуру, выше которой его пересекают (рис. 118, а). Центральный конец мочеточника выводят в поясничную рану; отдельными кетгутовыми швами фиксируют его к апоневрозу и лавсановыми — к коже. Мочеточник должен на 1—2 см выстоять над поверхностью кожи (рис. 118, б). В мочеточник вводят хлорвиниловую трубку и приспосабливают мочеприемник. Для лучшего приспособления мочеприемника Н. Н. Еланский предложил вокруг мочеточникового отверстия создавать из кожи канал-муфту, а Н. А. Лопаткин использует филатовский стебель. Канал-муфта и филатовский стебель служат проводником мочи до мочеприемника, предохраняя кожу от мацерации мочой.

118. Пересадка мочеточника в кожу.

а — на мочеточник наложена лигатура, выше которой он пересечен; б — вшивание мочеточника в кожу; конец мочеточника выступает над поверхностью кожи.

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Пересадку мочеточников в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, при эктопии его устья. Конец мочеточника чаще всего вшивают в верхушку мочевого пузыря. После неостомии мочеточника часто наблюдаются стриктуры или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Во избежание этих осложнений предложено много различных методов уретеронеостомии. Одни авторы рекомендуют неостомию с образованием из дистального отрезка мочеточника “сосочка”, выступающего в полость пузыря на 1,5— 2 см, другие указывают на необходимость расщепления или косого среза дистального конца мочеточника.

Операция Матисена — Гилла. После обнажения тазового отдела мочеточника и соответствующей части мочевого пузыря из последнего выкраивают прямоугольной формы лоскут (рис. 119, а). Лоскут откидывают в полость мочевого пузыря и на него укладывают мочеточник (рис. 119, б). Конец мочеточника по передней его стенке надсекают в продольном направлении и фиксируют к образованному лоскуту. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают (рис. 119, в), создавая устье мочеточника в виде “соска”. Мочу отводят через надлобковый свищ.

119. Уретероцистонеостомия по Матисену— Гиллу.

а — линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б — конец центрального отрезка мочеточника уложен на лоскут мочевого пузыря и фиксирован; в — образование “соска”.

Операция Гилла. После пересечения мочеточника в центральный его конец вводят мочеточниковый катетер, на протяжении 1—2 см иссекают адвентицию и мышечную оболочку. Оставшуюся слизистую выворачивают, образуя “сосок” (рис. 120). “Сосок” через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внутренней поверхности его стенки (рис. 120, д). Для отведения мочи в пузырь вводят постоянный катетер или накладывают цистостому.

120. Образование “соска” при уретероиистонеостомии по Гиллу.

а, б, в, г — этапы пластики; д — фиксация культи мочеточника к стенке мочевого пузыря.

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе Политано и Лидбеттер сначала на протяжении 1—2 см проводят реимплантированный мочеточник под слизистой пузыря и только после этого выводят на поверхность ее и фиксируют (рис. 121). Hutsch и Bischoff не прибегают к реимплантации мочеточника. Hutsch оставляет собственное устье без изменения и образует коленообразный изгиб мочеточника в просвете мочевого пузыря (рис. 122). Bischoff над зияющим устьем образует навес (рис. 123).

121. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по методу Политано—Лидбеттера.

122. Операция Хутша.

а — линия разреза; б — коленообразный изгиб мочеточника в просвете мочевого пузыря.

123. Операция Бишоффа.

а — линия разреза; б, в — образование навеса над зияющим устьем мочеточника.

И. М. Деревянко для предотвращения развития пузырно-мочеточникового рефлюкса предложил обертывать пересаживаемый мочеточник лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.

Техника операции. На задней стенке мочевого пузыря выкраивают небольшой лоскут (рис. 124) и отбрасывают его назад. Пересаживаемый мочеточник обертывают этим лоскутом, но не по всей окружности, а по типу полуманжетки (рис. 124, в), чтобы не развилась стриктура. Рану мочевого пузыря, оставшуюся после выкраивания лоскута, ушивают (рис. 124, г, д). Перед фиксацией мочеточника к лоскуту пузыря с лоскута удаляют слизистую оболочку, чтобы обеспечить лучшее срастание между полуманжеткой и адвентицией мочеточника.

124. Операция И. М. Деревянно.

а — линии выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б — лоскут отброшен кверху; в — пересаживаемый мочеточник обернут лоскутом в виде полуманжетки; г — ушивание раны мочевого пузыря; д — мочеточник пересажен в пузырь.

В тех случаях, когда пересеченный мочеточник не достигает верхушки мочевого пузыря, некоторые авторы рекомендуют удлинять его за счет стенки мочевого пузыря.

Операция Боари (Boari). После мобилизации соответствующей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника его пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую фиксируют к мочеточнику узловыми швами у самого его края (рис. 125, а). Вслед за этим по передне-боковой поверхности соответствующей половины мочевого пузыря на протяжении 2,5—3 см в поперечном направлении выкраивают лоскут, ножка которого лежит на задне-боковой стенке пузыря. Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его длину и формируют из него трубку, диаметр которой должен соответствовать диаметру мочеточника. Далее приступают к самому ответственному моменту операции — соединению мочеточника с пузырным лоскутом. Мочеточник укладывают на край лоскута и фиксируют к слизистой мочевого пузыря (рис. 125, б). Затем лоскут сворачивают в трубку и сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 125, в). Дефект мочевого пузыря ушивают узловыми кетгутовыми швами в продольном направлении, проведенными через все слои пузырной стенки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 10—12 дней. Дистальный ее конец у женщин выводят через уретру, у мужчин — через дополнительный разрез на передней стенке мочевого пузыря.

125. Операция Боари.

а — мочеточник пересечен; в центральный конец мочеточника введен катетер; пунктиром показана линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря;

125. Операция Боари.

б — конец мочеточника фиксирован к пузырному лоскуту;

125. Операция Боари.

в — лоскут ушит в трубку; рана мочевого пузыря ушита однорядным швом.

При пластике по Боари с помощью пузырного лоскута можно заместить до 6—7 см терминального отдела мочеточника.

Недостатком этой операции является то, что при вшивании мочеточника в пузырный лоскут соприкасаются между собой разнородные ткани: слизистая мочевого пузыря и адвентиция мочеточника. Поэтому ряд авторов (А. П. Фрумкин, Д. В. Кан и др.) рекомендуют удалять слизистую оболочку свободного конца лоскута на протяжении 1—1,5 см (рис. 126, а). Мочеточник укладывают на демукозированное ложе и край его сшивают со слизистой пузыря так, чтобы слизистая мочеточника совпадала со слизистой мочевого пузыря (рис. 126, б).

May и др. рекомендуют сначала на резиновом катетере-шине формировать трубку, а затем сшивать ее с мочеточником конец в конец (рис. 126, в). Кувелер рекомендует конец мочеточника вначале проводить под слизистой оболочкой лоскута в специально созданном туннеле.

126. Операция А. П. Фрумкина.

а — удаление слизистой пузырного лоскута; б — сшивание мочеточника с демукозированным участком лоскута; в — сшивание конец в конец мочеточника с трубкой, сформированной из пузырного лоскута.

Успеху операции способствует надежное дренирование раны. С этой целью Д. В. Кан рекомендует в нижний угол операционной раны вставлять пучок из 3—4 тонких резиновых дренажей, которые подводят к месту швов на мочевом пузыре и мочеточниково-пузырному анастомозу. У больных с развитым подкожножировым слоем клетчатку малого таза дополнительно дренируют через запирательное отверстие.

Операция Демеля. Обнажают тазовый отдел соответствующего мочеточника и пересекают в пределах здоровых тканей. После этого по одной из описанных ниже методик производят эстраперитонизацию мочевого пузыря и в поперечном направлении рассекают (рис. 127, а). Конец центрального отрезка мочеточника расщепляют на два лоскута и имплантируют в верхнюю часть мочевого пузыря (рис. 127, б), как при операции Симпсона. Разрез мочевого пузыря зашивают в продольном направлении (рис. 127, в). Мочу из мочевого пузыря отводят через дополнительное отверстие на передней стенке пузыря.

127. Операция Демеля.

а — рассечение мочевого пузыря в поперечном направлении; б — имплантация мочеточника в верхнюю часть мочевого пузыря; в—ушивание мочевого пузыря в продольном направлении.

При необходимости восстановления тазовой части обоих мочеточников Gregoir предложил следующий способ двусторонней пластики.

После экстраперитонизации мочевого пузыря и тазового отдела мочеточников их пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальные концы мочеточников перевязывают. Затем из передней стенки мочевого пузыря разрезом формы горизонтальной Н (рис. 128, а) выкраивают два лоскута (рис. 128, б), из которых формируют трубки. Последние соединяют с мочеточниками конец в конец (рис. 128, в). Дефект передней стенки закрывают обычным способом. С помощью пузырных лоскутов по Грегуару можно заместить небольшие дефекты терминальных отделов мочеточников.

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В КИШКУ

Операция П. И. Тихова. Разрезом по средней линии от пупка до лонного сочленения вскрывают брюшную полость. Кишечник отодвигают кверху и фиксируют в таком положении марлевыми салфетками. Края раны широко разводят и отыскивают мочеточник, который просвечивает через задний листок брюшины в виде белого, периодически сокращающегося тяжа. Над мочеточником, у места его перекреста с подвздошными сосудами рассекают задний листок брюшины на протяжении 5—6 см. Тупым путем мочеточник выделяют из окружающей клетчатки на 6—8 см и перевязывают возможно ближе к мочевому пузырю. Двумя-тремя швами мочеточник фиксируют к тазовой части прямой кишки, прошивая лишь его адвентицию и серозно-мышечный слой кишки (рис. 129, а). После этого мочеточник рассекают над перевязанным участком. Пузырный его отрезок опускают в клетчатку. Листок париетальной брюшины подшивают к боковой стенке кишки. Затем вскрывают серозно-мышечный слой кишки до слизистой на протяжении 2—2,5 см. В нижнем углу вскрывают слизистую кишки на протяжении до 0,5 см, куда вводят конец мочеточника (рис. 129, б). Над ним стенку кишки зашивают узловыми швами, захватывая наружные слои стенки мочеточника. В просвет кишки мочеточник должен выступать на 0,6—1 см. Наружный край разреза париетальной брюшины натягивают и пришивают над местом пересадки мочеточника (рис. 129, в).

129. Операция П. И. Тихова.

а — мочеточник выделен и фиксирован к стенке толстой кишки; дистальный конец мочеточника перевязан лигатурой, выше которой его пересекают; б — мочеточник введен в просвет тазовой части прямой или сигмовидной кишки; внутренний листок париетальной брюшины подшит к боковой стенке кишки; в — рана кишки ушита; наружным листком разреза париетальной брюшины покрывают анастомоз.

Аналогичную операцию производят и с противоположной стороны. Пересадку мочеточников необходимо производить на расстоянии не менее 10 см друг от друга. В задний проход вводят мочеотводящую трубку.

Операция С. Р. Миротворцева. После рассечения заднего листка брюшины выделяют мочеточник, перевязывают и пересекают, как при операции П. И. Тихова. Конец центрального отрезка в продольном направлении рассекают на 1—1,5 см и укладывают на боковой стороне сигмовидной или тазовой части прямой кишки. Над мочеточником узловыми швами сшивают складки серозной оболочки кишки, захватывая в шов и адвентицию мочеточника (рис. 130, а). Пристеночную брюшину подшивают к стенке кишки. У конца мочеточника рассекают на протяжении 1 см серозно-мышечную оболочку кишки. Слизистую захватывают пинцетом и срезают так, что в ней образуется овальное отверстие. Конец мочеточника вшивают в просвет кишки по типу конец в бок (рис. 130, б) с последующей перитонизацией анастомоза (рис. 130, в). Аналогичную операцию при наличии показаний производят и с противоположной стороны.

130. Операция С. Р. Миротворцева.

а — мочеточник выделен и уложен на сигмовидную кишку; складки серозной оболочки кишки над мочеточником сшивают с захватом его адвентиции; б — сшивание мочеточника с кишкой по типу конец в бок; в — анастомоз покрыт брюшиной.

Операция Н. В. Маркова. Мочеточник за адвентицию подшивают к серозно-мышечной оболочке боковой поверхности кишки. Дистальный его конец перевязывают и пересекают. Конец центрального отрезка мочеточника рассекают вдоль на 1,5 см. Через переднюю губу рассеченного мочеточника протягивают тонкую лигатуру, не проникая в его просвет. Затем мочеточник закидывают кверху и на уровне 6—8 см от его конца делают небольшой разрез серозно-мышечной оболочки кишки. В нижнем углу разреза скальпелем прокалывают слизистую оболочку кишки. Свободные концы лигатуры, наложенной на конец мочеточника, выкалывают через просвет кишки изнутри наружу (рис. 131, а), втягивают мочеточник в полость кишки и фиксируют. На разрез кишки накладывают узловые швы (рис. 131, б). Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны, после чего брюшинные листки справа и слева стягивают кетгутовыми швами до соприкосновения друг с другом над кишкой. В шов при этом захватывают и кишку. После этого мочеточники целиком покрываются листком брюшины.

131. Операция Н. В. Маркова.

а — мочеточник фиксирован двумя швами к боковой поверзшости кишки и затем имплантируется в просвет кишки; б — мочеточники погружены в кишку и фиксированы лигатурами; на разрез кишки наложены узловые швы.

Операция Г. А. Рихтера. Разрез начинают на расстоянии 2,5—3 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости и ведут вниз параллельно волокнам наружной косой мышцы. Рассекают апоневроз наружной косой мыщцы и широко раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц. Вскрывают влагалище прямой мышцы, которую отодвигают кнутри и раздвигают волокна поперечной и внутренней косой мышцы. Брюшину тупым путем отодвигают внутрь, обнажая мочеточник у места пересечения его с подвздошными сосудами. Мочеточник выделяют из окружающей жировой ткани на протяжении 11—12 см (рис. 132, а). Выделенный мочеточник перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. На протяжении 4—5 см вскрывают брюшину и в рану без натяжения выводят сигмовидную кишку. Матрацными швами, захватывающим брюшину и кишку, отрезок сигмовидной кишки вшивают в отверстие вскрытой брюшины так, чтобы ширина сигмовидной кишки не была меньше 3 см (рис. 132, б). В экстраперитонизированный участок кишки пересаживают мочеточник. С этой целью серозную оболочку кишки рассекают скальпелем на протяжении 3—5 см. Края раны немного отпрепаровывают в стороны. Уложив мочеточник на место вскрытой серозной оболочки, закрывают его отдельными узловыми швами, проходящими через серозную оболочку кишки (рис. 132, в, г, д, е, з). У нижнего края разреза кишку вскрывают. Срезают конец мочеточника вместе с наложенной на него во время пересечения лигатурой. Мочеточник расщепляют продольно и его края и раны кишки со стороны слизистой прошивают. Подтягивая за концы нитей, погружают мочеточник в сигмовидную кишку. Нити под серозной оболочкой перевязывают, концы их отрезают и над местом рассеченной кишки накладывают два погружных серозно-мышечных шва, а над ними — второй ряд серозно-мышечных швов, погружающих первый ряд. К месту пересадки мочеточника подводят резиновый дренаж и рану ушивают.

132. Операция Г. А. Рихтера.

а — выделен мочеточник на протяжении; б — в рану выведена сигмовидная кишка; в, г, д, е, ж — этапы пересадки мочеточника в сигмовидную кишку.