ЧАСТИЧНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА СЕГМЕНТОМ ТОНКОЙ КИШКИ

Операция применяется при обширных стенозах, рубцовых изменениях и ранениях мочеточника, не позволяющих осуществить анастомозирование его конец в конец или наложить мочеточнико-пузырное соустье.

Для замещения мочеточника предложено много различных трансплантатов: сосуды, маточная труба, червеобразный отросток, трубки из брюшины, трубки из различных синтетических полимеров (тефлона, полиэтилена), которые оказались практически непригодными для этой цели. Наилучшим трансплантатом для пластики мочеточника оказалась тонкая кишка.

Техника операции. Срединным разрезом между мечевидным отростком и пупком вскрывают брюшную полость. Отыскивают место соединения слепой кишки с тонкой и, отступя от этого места на 20—25 см, заготавливают сегмент кишечной петли длиной 15— 20 см. Брыжейку сегмента петли тонкой кишки не пересекают. Проходимость кишечника восстанавливают анастомозом конец в конец или бок в бок. Анастомоз следует накладывать кпереди от брыжейки трансплантата. Изолированный сегмент петли тонкой кишки в зависимости от того, на какой стороне производят пластику мочеточника, проводят через отверстие в брыжейке толстой кишки забрюшинно к правому или левому мочеточнику (рис. 133). Края раны брыжейки толстой кишки и париетальной брюшины фиксируют к брыжейке сегмента тонкой кишки. Последующий ход операции зависит от того, какую часть мочеточника следует заместить.

133. Сегмент петли тонкой кишки выведен в забрюшинное пространство для частичного замещения правого мочеточника.

При замещении верхнего отдела мочеточника накладывают анастомоз между кишкой и лоханкой (pyelojejunostomia), а нижний конец сегмента тонкой кишки зашивают наглухо и в боковую часть по одному из описанных выше методов, вшивают дистальный отрезок мочеточника (рис. 134).

134. Замещение верхнего отдела мочеточника сегментом изолированной петли тонкой кишки.

Для замещения больших дефектов верхнего или среднего отделов мочеточника Г. Е. Островерхов и Э. Ф. Малюгин экспериментально на собаках разработали методику аутотрансплантации почки.

Операция Г. Е. Островерхова — Э. Ф. Малюгина. Параректальным разрезом с соответствующей стороны послойно вскрывают брюшную полость и мобилизуют брюшной отдел аорты выше бифуркации у места предполагаемого анастомоза ее с почечной артерией. Затем мобилизуют и прилежащий участок нижней полой вены. После этого почку отделяют от окружающих тканей и на всем протяжении выделяют почечную артерию и вену. Аорту мобилизуют на 1 см выше и на 2 см ниже устья почечной артерии и выключают из кровотока наложением на нее винтообразных зажимов Блелока. После вскрытия просвета аорты из ее стенки выкраивают участок (15x10 мм) с устьем почечной артерии (рис. 135, а). Дефект аорты, образовавшийся в результате иссечения почечной артерии с площадкой, ушивают в поперечном направлении непрерывным швом. Зажимы Блелока перемещают на выделенный участок аорты выше бифуркации. В стенке аорты между зажимами выкраивают окно, соответствующее размеру площадки почечной артерии.

Площадку с устьем почечной артерии фиксируют к верхнему и нижнему краю отверстия аорты двумя П-образными швами, между которыми накладывают непрерывный обвивной шов (рис. 135, б), и снимают зажимы.

В дальнейшем накладывают анастомоз между нижней полой и почечной веной по типу конец в бок. Для этого авторы применяют сосудосшивающие кольца собственной конструкции. Выключенный участок нижней полой вены рассекают крестообразно. На образовавшийся дефект накладывают наружное сосудорасширяющее кольцо, на котором разбортовывают края дефекта. Почку путем пережатия артерии повторно выключают из кровотока. У устья почечную вену лигируют, отсекают и разбортовывают на внутреннем сосудосшивающем кольце. После этого кольца соединяют и фиксируют друг с другом.

Снимают зажимы с почечных сосудов, восстанавливая тем самым кровоток в почке.

Почку за капсулу фиксируют в подвздошной ямке. Резецируют мочеточник и накладывают анастомоз между его отрезками (рис. 135, в).

135. Операция Г. Е. Островерхова, Э. Ф. Малюгина.

а — выкраивание площадки аорты с устьем почечной артерии; б — дефект аорты ушит непрерывным швом в — поперечном направлении; почечная артерия подшита к нижнему отделу брюшной аорты; в — наложен анастомоз между нижней полой и почечной веной по типу конец в бок; мочеточник резецирован, наложен анастомоз между его отрезками.

При замещении средней части мочеточника оба конца изолированного сегмента кишечной петли зашивают наглухо. Проксимальный отрезок мочеточника анастомозируют с верхней боковой частью петли, а дистальный — с нижней (ureterojejunoneostomia) (рис. 136).

136. Замещение средней части мочеточника сегментом изолированной петли подвздошной кишки.

При замещении нижней части мочеточника верхний конец изолированной кишки зашивают наглухо и в ее бок имплантируют почечный отрезок мочеточника. Между нижним концом кишки и мочевым пузырем накладывают анастомоз. Исследованиями А. М. Гаспаряна, С. П. Цветова, И. Ю. Савчука, Д. П. Чухриенко доказано, что для случаев замещения нижней части левого мочеточника наиболее рациональным является методика J-образного расположения кишечной петли (рис. 137). Для замещения нижнего отдела правого мочеточника лучше пользоваться вертикальным расположением кишечной петли или J-образной пластикой в обратном направлении (рис. 138).

137. Замещение нижнего отдела левого мочеточника. J-образное расположение трансплантата.

138. Замещение сегментом петли тонкой кишки нижнего отдела правого мочеточника. J-образная пластика в обобратном направлении.

При таком наложении анастомоза между кишкой и мочевым пузырем С. П. Цветов и И. Ю. Савчук рекомендуют производить резекцию 1/4—1/3 верхней части мочевого пузыря. Этим достигают сохранения трансплантата как активной части мочевого тракта.

Техника наложения пузырно-кишечного анастомоза изложена в разделе, посвященном операциям на мочевом пузыре.

Ряд авторов при замещении нижнего отдела мочеточника не выводят изолированную кишечную петлю в забрюшинное пространство, а экстраперитонизируют лишь верхний анастомоз (рис. 139).

139. Уретероилеоцистопластика с перитонизацией анастомоза.

Для одновременного замещения нижней части обоих мочеточников лучше всего применить U-образную петлю с длинными ветвями, в боковые части которых имплантируют оставшиеся части мочеточников (рис. 140). С этой же целью можно использовать операцию, предложенную Муром, при которой изолируют петлю тощей кишки и J-образно соединяют ее с мочевым пузырем. Верхнюю часть резецированной кишки зашивают наглухо, поворачивают направо и соединяют с культей правого мочеточника. Левый мочеточник пересаживают в среднюю часть кишечной петли (рис. 141). В тех случаях, когда культя правого мочеточника длиннее левой, Арконти предложил пользоваться J-образной пластикой в обратном направлении с поворотом левого конца петли налево (рис. 142).

140. Замещение нижних отделов обоих мочеточников кишечной петлей У-образной формы.

141. Уретероилеоцистопластика по Муру.

142. Уретероилеоцистопластика по Арконти.

В конце операции при замещении верхней и средней части мочеточника большинство авторов для отведения мочи накладывают нефростому. В забрюшинное пространство вводят дренажную трубку и рану зашивают.

При замещении нижнего отдела мочеточника для отведения мочи в мочевой пузырь вводят постоянный катетер.