ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

К наиболее распространенным операциям при злокачественных новообразованиях полового члена относятся: частичная ампутация, скальпирование, полная ампутация и эмаскуляция.

Частичная ампутация полового члена. Головку полового члена оттягивают кверху и, отступя от края опухоли на 1,5—2 см, круговым разрезом в пределах здоровых тканей рассекают кожу и фасцию до белочной оболочки. Сдвигают кожу кзади и со стороны спинки члена пересекают оба пещеристых тела до мочеиспускательного канала. Пещеристые тела прошивают узловыми кетгутовыми швами с захватом белочной оболочки. Мочеиспускательный канал отсекают на 1—1,5 см дистальнее пещеристых тел. Заднюю стенку мочеиспускательного канала и кожу рассекают продольным разрезом длиной до 1—1,5 см и сшивают отдельными узловыми швами (рис. 282). В мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

282. Частичная ампутация полового члена.

а — мочеиспускательный канал отсекают на 1—1,5 см дистальней пещеристых тел; б — пещеристые тела с захватом белочной оболочки ушиты узловыми кетгутовыми швами; в — слизистая оболочка мочеиспускательного канала узловыми швами сшита с кожей.

Существует ряд модификаций частичной ампутации полового члена. Наибольшего внимания заслуживает следующая. На тыле члена отсепаровывают кожный лоскут и оттягивают его кзади. Затем производят круговую ампутацию. Мочеиспускательный канал отсекают на 1—1,5 см кпереди от пещеристых тел.

На кавернозные тела накладывают узловые кетгутовые швы с захватом белочной оболочки. В кожном лоскуте вырезают отверстие, в которое вшивают отрезок мочеиспускательного канала (рис. 283). На кожу накладывают швы. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

283. Ампутация полового члена.

а — на тыле члена выкроен кожный лоскут; б —в кожном лоскуте вырезано отверстие; на пещеристые тела наложены узловые швы; в — отрезок мочеиспускательного канала вшит в отверстие кожного лоскута.

А. Л. Шабад после рассечения кожи на уровне ампутации сдвигает кожу культи члена к корню его и полностью иссекает подкожную клетчатку вплоть до белочной оболочки кавернозных тел. После ампутации кожу, лишенную подкожной клетчатки, он вновь надвигает на оголенные кавернозные тела и сшивает со стенкой уретры.

В тех случаях, когда опухоль захватывает одну только кожу крайней плоти и члена, К. П. Сапожков предложил производить полное удаление кожи органа (скальпирование) с последующей его пластикой кожей мошонки.

Техника скальпирования. Вокруг полового члена производят круговой разрез (рис. 284). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой до белочной оболочки пещеристых тел. Края кругового кожного разреза на половом члене захватывают зажимами, путем тракции скальпируют с кавернозных тел до венечной бороздки и отсекают от полового члена. Последний заворачивают во влажную марлевую салфетку и отводят. Под корнем полового члена в мошонке между обеими яичками прокладывают туннель, куда вводят оскальпированный половой член. Головку его выводят наружу через поперечный разрез, сделанный в самой нижней точке мошонки. Верхнее отверстие туннеля зашивают наглухо. Края раны нижнего отверстия туннеля в мошонке сшивают с половым членом на уровне его шейки. Через 1—2 месяца половой член выделяют из мошонки двумя параллельными боковыми разрезами. Разрез проводят на коже мошонки на расстоянии 0,5 см от полового члена (рис. 285). Рану мошонки и задней стенки полового члена зашивают наглухо (рис. 286).

284. Скальпирование полового члена.

а — кожный разрез при скальпировании; б — круговой разрез у корня полового члена вплоть до пещеристых тел; в — кожу отсекают у венечной борозды; г — граница формирования туннеля под кожей мошонки; д — половой член проведен под кожей мошонки; раны ушиты.

285. Линии разреза при отсечении полового члена от мошонки.

286. Ушивание дефекта кожи после отделения полового члена от мошонки.
 

Полная ампутация полового члена с промежностной уретростомией. Половой член оттягивают кпереди. У корня члена круговым разрезом рассекают кожу с подкожной клетчаткой до белочной оболочки (рис. 287). Кожу сдвигают кзади и пересекают кавернозные тела. Кровотечение останавливают наложением кетгутовых узловых швов на пещеристые тела с захватом белочной оболочки. Мочеиспускательный канал отсепаровывают на расстоянии 4—6 см и отсекают. Затем через операционную рану тупым путем создают туннель, через который мочеиспускательный канал проводят на промежность. У места имплантации уретры кожу промежности рассекают. Во избежание последующего сужения мочеиспускательный канал вшивают в кожу промежности с избытком. В пузырь вводят постоянный катетер. Рану у лона зашивают наглухо.

287. Ампутация полового члена

(а), на пещеристые тела с захватом белочной оболочки наложены швы (б). Мочеиспускательный канал вшит в кожу промежности (в).

Эмаскуляция. Над корнем полового члена от наружного отверстия левого пахового канала к правому дугообразным разрезом с выпуклостью книзу рассекают кожу с подкожной клетчаткой (рис. 288). Обнажают и выделяют семенной канатик сначала с одной, а затем с другой стороны. Из семенного канатика выделяют и пересекают между двумя лигатурами сначала семявыносящий проток, а затем весь канатик. От обеих сторон предыдущего разреза вниз по краю мошонки проводят два дополнительных боковых дугообразных разреза с выпуклостью внутрь. Оба разреза ведут под мошонку, где они и сходятся на средней линии промежности. Затем пересекают поддерживающие член связки, пещеристые тела и мочеиспускательный канал с сохранением его свободного конца на 2—2,5 см (рис. 289). На пещеристые тела накладывают узловые швы. После этого удаляют половой член, яички и кожу мошонки единым блоком. Уретру подшивают к коже на промежности. Рану зашивают наглухо. В пузырь вводят постоянный катетер.

288. Кожный разрез при эмаскуляции.

Вторым моментом этой операции после заживления раны является удаление пораженных лимфатических узлов. Из многочисленных способов, предложенных для удаления пораженных лимфатических узлов, практическую ценность получила операция Дюкена.

Операция Дюкена. Вертикальным разрезом на 8—10 см выше середины пупартовой связки и на 15—20 см ниже ее рассекают кожу до подкожной клетчатки. Кожу широко отсепаровывают в стороны с таким расчетом, чтобы образовать удлиненной формы ромб. Тщательно удаляют подкожную жировую клетчатку от передне-верхней ости подвздошной кости, наружного отверстия пахового канала и на 2—4 см ниже угла скарповского треугольника. По мере отсепаровывания отделенный лоскут заворачивают внутрь.

При выделении нижнего отдела ромба перевязывают и пересекают большую подкожную вену бедра и ее ветви. Выделенный препарат поднимают кверху и отсепаровывают от крупных сосудов бедра, убирая при этом и глубокие паховые лимфатические узлы. Освобождая бедренный канал, находят железу Пирогова и удаляют ее вместе с выделенным препаратом. Делают тщательный гемостаз. В рану вводят резиновую полоску и зашивают (рис. 290).

290. Операция Дюкена.

а — кожные края мобилизованы; пунктиром показан участок, подлежащий удалению; б — выделенный пакет желез завернут внутрь лоскута;

 290. Операция Дюкена.

в — освобождение бедренного канала; г — рану послойно ушивают наглухо.

Операция Дюкена не позволяет полностью удалить жировую клетчатку в надлобковой области, поэтому М. И. Школьник видоизменил ее.

Операция М. И. Школьника. Производят разрез кожи от уровня передне-верхних остей подвздошных костей вертикально вниз до уровня вершины скарповского треугольника с обеих сторон. Оба эти разреза соединяют над лобком в виде буквы Н или П в зависимости от телосложения больного (рис. 291). Кожу тщательно отсепаровывают, а подкожную клетчатку с лимфатическими узлами удаляют после перевязки и пересечения большой подкожной вены справа и слева вместе с надлобковой клетчаткой.

291. Операция М. И. Школьника.

а — кожный разрез; б — пунктиром показан участок подлежащий удалению;

291. Операция М. И. Школьника.

в — подкожная клетчатка вместе с лимфатическими узлами удалена одним блоком.