ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Экстрофию мочевого пузыря делят на две формы: частичное и тотальное расщепление. При частичном расщеплении сохраняется пупок, половые органы развиты нормально, расхождения лобковых костей либо не наблюдается, либо оно выражено незначительно. При тотальной экстрофии пупок отсутствует, имеется расщепление наружных половых органов, уретры, лонного сращения и другие аномалии.

Единственным рациональным методом лечения этого тяжелого порока развития является оперативное вмешательство, для чего предложено значительное количество различных операций и их модификаций. Все предложенные способы Л. И. Дунаевский делит на три группы:

1) способы, при которых дефект мочевого пузыря закрывается непосредственным соединением краев пузыря, с помощью кожной пластики или отрезком кишки;

2) отведение мочи в кишку;

3) пересадка мочеточников в изолированный мочевой пузырь, создаваемый из сегмента кишки.

Операции первой группы производятся крайне редко и только при экстрофиях маленьких размеров, т. е. при частичном расщеплении мочевого пузыря. Предложено большое количество хирургических способов создания передней стенки пузыря. Pancoast (рис. 157), Michel (рис. 158), Holmes (рис. 159), Hirschberg (рис. 160) для создания передней стенки мочевого пузыря использовали лоскуты кожи из передней стенки живота. Тренделенбург долотом рассекал крестцово-подвздошное сочленение и при помощи особых кожаных поясов стягивал обе половины таза. После замыкания тазового кольца он освежал края слизистой стенки пузыря и сшивал их между собой.

157. Экстрофия мочевого пузыря. Операция Панкоста.

а — линия разреза; б — закрытие дефекта.

158. Экстрофия мочевого пузыря. Операция Михеля.

а — линия разреза; б — закрытие дефекта.

159. Экстрофия мочевого пузыря. Операция Холмса.

 а — линия разреза; б — закрытие дефекта.

160. Экстрофия мочевого пузыря. Операция Гиршберга.

а — линия разреза; б — закрытие дефекта.

При частичной экстрофии, когда мочевой пузырь находится позади лонного сочленения, мы с успехом производим сшивание стенки пузыря. Двумя полуовальными разрезами на границе слизистой мочевого пузыря проводят разрез с продолжением на кожу вверх и вниз по средней линии живота (рис. 161, а). Широко мобилизуют края мочевого пузыря и сшивают кетгутовыми узловыми швами, дренажную трубку и постоянный катетер выводят через дополнительный разрез (рис. 161, б). Края кожной раны мобилизуют и сшивают над вновь образованным мочевым пузырем (рис. 161, в).

161. Операция Д. П. Чухриенко—А. В. Люлько.

а — линии разрезов; б — ушивание и дренирование мочевого пузыря; в — ушивание раны передней стенки живота.

К сожалению, операции первой группы оказались неудачными при тотальной экстрофии мочевого пузыря. Они не могут устранить недержание мочи, и больные постоянно должны пользоваться мочеприемником (А. И. Михельсон, А. И. Дунаевский). Для предотвращения указанных осложнений был предложен ряд способов, направленных на восстановление сфинктера. Особого внимания из них заслуживает реконструктивно-пластическая операция, предложенная Г. А. Баировым (1966). Операция заключается в восстановлении мочевого пузыря, его сфинктера, уретры и наружных половых органов из местных тканей в первые дни после рождения ребенка.

Операция Г. А. Баирова. Пуповинный остаток обрабатывают настойкой йода, иссекают амниотические оболочки, раздельно лигируют пупочные сосуды и пересекают их выше места перевязки. В оба мочеточника вводят тонкие резиновые трубки. Окаймляющий разрез производят по границе слизистой мочевого пузыря и продолжают его с обеих сторон вдоль расщепленной уретры (рис. 162, а). Затем острым путем и частично тупо мобилизуют края мочевого пузыря (слизистую и мышечную оболочки), отделив их от сращений с апоневрозом брюшных мышц и от листков брюшины. В области шейки мочевого пузыря мобилизуют мышечный слой вместе со сфинктером, отсекая его от расщепленных лобковых костей (рис. 162, б). Уретральную пластинку широко освобождают от пещеристых тел (у девочек мобилизуют ее на одну треть) таким образом, чтобы уретра могла быть смещена между пещеристыми телами на свое нормальное место (рис. 162, в). Сшивают тонкими кетгутовыми швами стенку мочевого пузыря (не захватывая слизистую) до шейки. Затем через отдельный прокол на правой боковой стенке вновь образованного пузыря выводят из правого мочеточника и помещают рядом с ним тонкий катетер Петцера. Оба катетера через тоннель в подкожной клетчатке и коже выводят наружу в правой подвздошной области. Над катетером из левого мочеточника сшивают уретральную пластинку отдельными тончайшими капроновыми швами (рис. 162, г).

На рану передней стенки мочевого пузыря накладывают еще два ряда кетгутовых швов. Над образованной уретрой в области шейки сшивают мобилизованные мышцы сфинктера и стенки пузыря, создавая таким образом наружный сфинктер (рис. 162, д). Если катетер свободно перемещается по уретре, то следует наложить третий ряд отдельных капроновых швов на мышцы образованного сфинктера. Задние края пещеристых тел соединяют над сформированной уретрой редкими швами (у девочек сшивают расщепленный клитор). Затем сближают лонные кости путем давления пальцами рук хирурга на боковые поверхности таза новорожденного и сшивают 2—3 крепкими капроновыми нитями лонное сочленение. После этого дефект тканей передней брюшной стенки над лоном легко закрывают апоневрозом и прямыми мышцами живота, которые подшивают к лобковым костям. На подкожную клетчатку и кожу накладывают швы.

162. Реконструктивно-пластическая операция Г. А. Баирова при экстрофии мочевого пузыря.

а — линии разреза; б — мобилизация мышечного слоя с отсечением сфинктера от лобковых костей; в, г — ушивание мочевого пузыря и уретры; д — сшивание мобилизованных мышц сфинктера и стенки мочевого пузыря — образование наружного сфинктера.

При тотальной экстрофии мочевого пузыря производят операции второй и третьей групп. Хирургические способы лечения второй группы заключаются в устранении недержания мочи путем пересадки мочеточника в сигмовидную кишку внутрибрюшинным доступом, внебрюшинно в прямую кишку или путем пересадки мочеточников вместе с задней стенкой мочевого пузыря в сигмовидную кишку. Все методы пересадки мочеточников в кишку А. И. Михельсон разделяет на три группы.

1. Пересадка мочеточников на протяжении, т. е. пересадка каждого мочеточника в отдельности. Эта группа может быть подразделена на подгруппы: а) одномоментную, б) двухмоментную. Каждая группа может быть разделена на внутрибрюшинную и внебрюшинную пересадку.

2. Пересадка мочеточников с сохранением их устьев и дна мочевого пузыря.

3. Комбинация обоих методов.

Операции первой группы подробно изложены в разделе II. Из операций второй группы заслуживают внимания способы Майдля, А. И. Михельсона, С. Д. Терновского и И. Г. Кадырова.

Операция Майдля (Maydl). В устья мочеточников предварительно вводят катетеры. Овальной или четырехугольной формы линией разреза на границе кожи и слизистой оболочки из задней стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут таким образом, чтобы в нем был сохранен треугольник Льето с мочеточниковыми устьями (рис. 163). Лоскут тупо освобождают от окружающих тканей, после чего рассекают брюшину и в рану выводят сигмовидную кишку (рис. 163, е, з). После этого по taenia libera делают разрез серозной и мышечной оболочек соответственно длине лоскута. Затем прилаживают лоскут мочевого пузыря так, чтобы левый мочеточник приходился на верхний край разреза, а правый — на нижний. Лоскут сшивают узловыми швами с мышечной и серозной оболочками и только после этого вскрывают слизистую оболочку кишки. Далее накладывают швы на нижний отдел, удаляют мочеточниковые катетеры и лоскут полностью вшивают в стенку сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку опускают в брюшную полость. Брюшину зашивают наглухо. Если дефект передней брюшной стенки не удается закрыть стягивающими швами, прибегают к пластическому его закрытию.

163. Операция Майдля при эктопии мочевого пузыря.

а — в устья мочеточников введены катетеры; б — линия кругового разреза кожи по краям эктопированного пузыря;

163. Операция Майдля при эктопии мочевого пузыря.

в — мочевой пузырь выделен и оттянут кверху; г — по переходной складке вскрыта брюшина;

д — в рану выведена сигмовидная кишка; е, ж — изображение этапов пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.

Операции А. И. Михельсона. В устья мочеточников для лучшей ориентировки во время операции вводят катетеры и окаймляющим разрезом на границе кожи и слизистой оболочки вскрывают слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря. Нижний сектор слизистой мочевого пузыря (между цифрами 5 и 7 по циферблату часов) вскрывают крайне осторожно, чтобы не поранить пещеристых тел у мальчиков или влагалища у девочек. Далее тупым и острым путем выделяют мочевой пузырь с окружающей клетчаткой вместе с мочеточниками, нервами, кровеносными и лимфатическими сосудами настолько, чтобы пузырь можно было вывести над уровнем брюшной стенки на 6—8 см. Выделенный пузырь закрывают салфеткой, поворачивают книзу. В верхнем углу раны находят переходную складку париетальной брюшины и вскрывают на весу между двумя зажимами. Отверстие в брюшине расширяют, в рану извлекают сигмовидную кишку и двумя держалками фиксируют к краям мочевого пузыря. Между этими держалками по taenia libera накладывают первый ряд швов будущего анастомоза (рис. 164). В шов захватывают серозно-мышечную оболочку кишки и мышечно-соединительный слой мочевого пузыря (рис. 164, б). Затем по taenia libera параллельно линии швов вскрывают просвет кишки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на слизистую мочевого пузыря и кишки (рис. 164, д). Непрерывный кетгутовый шов продолжают на переднюю полуокружность мочевого пузыря, постепенно погружая мочевой пузырь в просвет сигмовидной кишки. Введенные до операции в устья мочеточников катетеры извлекают (рис. 164, е). После непрерывного шва накладывают второй ряд швов между серозно-мышечной оболочкой кишки и мышечно-адвентициальным слоем мочевого пузыря (рис. 164, ж). После этого сигмовидную кишку, соединенную с мочевым пузырем, опускают в брюшную полость, а верхний листок париетальной брюшины подшивают к околопузырной клетчатке.

164. Операция А. И. Михельсона.

а— между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем наложен ряд швов;

К третьей группе методов лечения экстрофии мочевого пузыря относятся операции, целью которых является пересадка мочеточников в изолированный отрезок кишки и создание искусственного мочевого пузыря.

Образование искусственного мочевого пузыря — один из самых актуальных и пока полностью не разработанных разделов оперативной урологии. Все предложенные операции сводятся к созданию нового мочевого пузыря из разных отделов кишечника и таят в себе ряд тяжких осложнений (восходящая инфекция, гиперхлоремический ацидоз, недержание мочи и кала, перитонит и др.).

Из операций образования мочевого резервуара из прямой кишки заслуживает внимания операция А. В. Мельникова.

Операция А. В. Мельникова I. На границе задней полуокружности ануса делают кожный разрез (рис. 169, а), отслаивают стенку прямой кишки до брюшной складки и перерезают (рис. 169, б); Верхний конец дистального отрезка кишки зашивают наглухо, а центральный низводят (рис. 169, в), проводят рядом с нижним отделом прямой кишки через сфинктер и подшивают к краям ануса. Второй этап операции — пересадка мочеточников в изолированный отрезок прямой кишки.

Операция А. В. Мельникова II. Производят срединную лапаротомию между пупком и симфизом. Тщательно освобождается нижний отдел сигмовидной кишки, которую, пересекают у места ее перехода в прямую (рис. 169, г). Нижний конец перерезанной кишки зашивают наглухо (рис. 169, д), затем слева вскрывают париетальную брюшину и заднюю стенку прямой кишки на всем ее протяжении отделяют от передней поверхности крестца. Отрезок сигмовидной кишки низводят между задней стенкой прямой кишки и крестцом (рис. 169, е) и вшивают в кожу промежности кнутри от наружного сфинктера. Таким образом создается общий жом. Рану послойно зашивают наглухо. Второй этап операции — пересадка мочеточников в изолированный сегмент сигмовидной кишки.

169. Операция А. В. Мельникова. а — линия разреза; б — выделение прямой кишки до брюшины; пересечение кишки у брюшины; в — низведение центрального конца прямой кишки; г — отделение задней поверхности прямой кишки от крестца; д — низведение сигмовидной кишки.

Операция Б. М. Гармсена.

Производят срединную лапаротомию между пупком и симфизом. На 20—30 см от илеоцекального угла выключают подвздошную кишку длиной 15—20 см. Непрерывность кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец. Концы выключенной петли соединяют конец в конец, образуя тем самым кольцо — будущий мочевой пузырь (рис. 170, а). На границе передней полуокружности заднего прохода делают кожный разрез, в который выводят кишечное кольцо (рис. 170, б) и фиксируют у наружного сфинктера на передней поверхности прямой кишки. Через 3 дня стенку кишечной петли вскрывают электроножом (рис. 170, в) и в течение 2—3 месяцев систематически промывают антисептическими растворами, постепенно растягивая ее. После этого производят пересадку мочеточников в изолированную кишку.

170. Операция Б. М. Гармсена.

а — концы выключенной петли соединяют конец в конец; б — фиксация кишечного кольца на переднюю поверхность прямой кишки; в — образование искусственного мочевого пузыря, вскрытие стенки кишечной петли.

Операция Б. Е. Гершуни. Вскрывают брюшную полость и отделяют прямую кишку от сигмовидной. Выделенные по Майдлю мочеточники вместе с задней стенкой мочевого пузыря пересаживают в верхний отрезок прямой кишки (рис. 171).
После этого вскрывают дугласово пространство, низводят в него центральный отрезок сигмовидной кишки и пересаживают его в прямую кишку непосредственно над сфинктером.

171. Операция Б. Е. Гершуни.

Операция С. И. Спасокукоцкого. После вскрытия брюшной полости сигмовидную кишку в верхней трети пересекают и центральный ее конец вшивают в начальный отдел прямой кишки. Периферический отрезок сигмовидной кишки частично выводят из брюшной полости, рассекают в продольном направлении его нижнюю стенку и закругляют углы краев. Далее кишку подводят к предварительно отделенной задней стенке мочевого пузыря и соединяют их двухрядным швом (рис. 172). При этой операции мочеточники остаются на месте, в связи с чем не нарушается иннервация мочевого пузыря и функция жомов мочеточников.

172. Операция С. И. Спасокукоцкого.

Операция Берглюнда — Борелиуса — В. М. Мыша. Производят вскрытие брюшной полости. Между концами кривизны сигмовидной кишки накладывают соустье. В приводящем колене сигмовидной кишки для предупреждения попадания в изолированный резервуар делают перетяжку. В кривизну образованного мочевого резервуара пересаживают мочеточники по Майдлю (рис. 173).

173. Операция Берглюнда—Борелиуса—Мыша.

Операция А. П. Фрумкина. Вскрывают брюшную полость и производят резекцию сигмовидной кишки. Кишечный сегмент проксимальным концом вшивают в продольно рассеченный пузырь по его задней стенке и частично через основание треугольника, дистальным — в расщелину сфинктера или между слизистой и сфинктером прямой кишки. Снаружи края эктопированного мочевого пузыря освежают и послойно зашивают наглухо (рис. 174).

174. Операция А. Я. Фрумкина.

Д. М. Городинский у больных с экстрофией мочевого пузыря и недостаточностью жома прямой кишки рекомендовал производить выключение слепой кишки с использованием ее в качестве резервуара для мочи, в который пересаживаются мочеточники. Червеобразный отросток он предлагает вшивать в переднюю брюшную стенку в качестве “уретры” (рис. 175). Г. А. Ротенберг при экстрофии мочевого пузыря произвел операцию, которая также сводится к выключению слепой кишки с использованием ее в качестве резервуара для мочи. В образованный мочевой резервуар пересаживают мочеточники. “Уретрой” при этом служит конечный отрезок подвздошной кишки, который выводится на промежность в толщу сфинктера прямой кишки. Последний служит и сфинктером новообразованного мочевого пузыря (рис. 176).

175. Операция Д. М. Городинского.

176. Операция Г. А. Ротенберга.