ЧРЕСПУЗЫРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Простая резекция мочевого пузыря. Обнажают мочевой пузырь. Переходную складку брюшины максимально отслаивают кверху и рассекают полулунным разрезом длиной до 6—8 см (рис. 183). Мочевой пузырь выводят в рану и на задней его стенке делают второй разрез брюшины, конечные точки которого должны совпадать с точками первого разреза. Брюшину тупо отделяют от задней стенки пузыря и края ее дефекта ушивают. Таким образом, мочевой пузырь полностью мобилизуют, что значительно облегчает резекцию его стенки. Стенку оузыря, на которой расположена опухоль, псвобождают от окружающей клетчатки и резецируют в пределах здоровых тканей. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают двухэтажными кетгутовыми швами. К месту резекции подводят резиновый выпускник и рану брюшной стенки ушивают. В том случае, когда опухоль располагается на задней стенке или в области дна мочевого пузыря, некоторые хирурги рекомендуют произвести резекцию его со стороны полости. С этой целью после вскрытия мочевого пузыря участок его вместе с опухолью резецируют, а рану ушивают однорядным кетгутовым швом. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку. Если опухоль располагается на боковой стенке рядом с устьем мочеточника, то сначала отсекают мочеточник, а затем только резецируют стенку пузыря вместе с опухолью. После резекции через дополнительный разрез в оставшуюся часть мочевого пузыря производят имплантацию мочеточника по одному из описанных выше способов.

183. Мобилизация мочевого пузыря. Разрез брюшины у верхушки мочевого пузыря, пунктиром показан разрез брюшины на задней его стенке.

Резекция верхней половины мочевого пузыря. По описанному выше методу производят экстраперитонизацию мочевого пузыря и освобождают его от окружающей клетчатки. После этого рассекают стенку мочевого пузыря и производят ревизию его полости. При расположении опухоли в области верхней, верхне-передней или верхне-задней поверхности производят верхнюю гемицистэктомию. Верхушку мочевого пузыря берут на зажим и подтягивают кверху. Намечают линию резекции, накладывают мягкий зажим и отсекают верхнюю половину пузыря. В оставшуюся часть мочевого пузыря вводят дренажную трубку и рану ушивают.

Резекция нижней половины мочевого пузыря в зависимости от расположения опухоли выполняется в двух вариантах: 1) резекция шейки мочевого пузыря с оставлением предстательной железы и семенных пузырьков; 2) резекция шейки мочевого пузыря вместе с простатой и семенными пузырьками. Техника этих операций хорошо разработана А. П. Фрумкиным и приводится нами в описании Л. Н. Погожевой.

Резекция шейки мочевого пузыря без предстательной железы и семенных пузырьков. Якореобразным разрезом (рис. 184, а) с пересечением прямых мышц живота у места прикрепления к лобковым костям обнажают и выделяют нижнюю часть пузыря. При мобилизации пузыря необходимо щадить верхнюю пузырную артерию. Пузырно-лобковую и про-стато-лобковые связки пересекают, шейку мочевого пузыря мобилизуют, уретру пересекают проксимальнее простаты (рис. 184, б).

Шейку пузыря захватывают окончатым зажимом и, потягивая пузырь кпереди и краниально, отделяют его дно от прямой кишки (рис. 184, в). Оба мочеточника пересекают у места их впадения в мочевой пузырь. Вскрывают мочевой пузырь по передней стенке и нижнюю половину его отсекают.

Таким образом, от мочевого пузыря остается только купол его с фиксированной к нему брюшиной (рис. 184, г). В оставшейся части пузыря внебрюшинно через два добавочных, симметрично расположенных отверстия оба мочеточника с введенными в них катетерами имплантируют (рис. 184, д). Концы катетеров выводят через надлобковую рану. Верхушку пузыря циркулярно пришивают к уретре. Толстый постоянный катетер выводят через уретру и оставляют на 10 дней. Отток мочи из околопузырной клетчатки обеспечивается дренированием через одно или оба запирательных отверстия.

184. Операция А. П. Фрумкина.

а — линии разреза кожи; б — линия отсечения шейки мочевого пузыря над простатой; в — задняя поверхность мобилизованного мочевого пузыря; г — оставшаяся часть мочевого пузыря после его резекции;

184. Операция А. П. Фрумкина.

д — мочеточники пересажены в верхушку мочевого пузыря; е — пришивание остатка мочевого пузыря к уретре.

Резекция шейки мочевого пузыря вместе с предстательной железой и семенными пузырьками. После рассечения m. pubovesicalis и т. puboprostaticus удается широко мобилизовать шейку мочевого пузыря вместе с предстательной железой и отсечь их от уретры на границе перепончатой и простатической частей (рис. 185, а). Предстательную железу захватывают щипцами, подтягивают кпереди и кверху и острым путем выделяют дно пузыря вместе с предстательной железой, семенными пузырьками и впадающими в пузырь мочеточниками. Мочеточники пересекают у места впадения их в пузырь и имплантируют в его купол. Нижнюю часть пузыря удаляют вместе с простатой и семенными пузырьками (рис. 185, б). Оставшийся купол пузыря прошивают по краям длинными шелковыми нитями (рис. 185, в), которые наподобие парашютных строп проводят через перепончатую и остальную часть уретры (рис. 185, в) и фиксируют с натяжением к Внутренней поверхности бедра (рис. 185, г). В пузырь вводят дренажную трубку, а рядом с ней — трубки, введенные в просвет мочеточников. Полость таза дренируют через запирательные отверстия (рис. 185, д).

185. Операция А. П. Фрумкина.

а — линия пересечения уретры; б — мочевой пузырь отсечен;

185. Операция А. П. Фрумкина.

в — пересадка мочеточников в верхушку мочевого пузыря; г — схематическое изображение операции; д — дренирование полости таза по Буяльскому.

Наиболее радикальной операцией является экстирпация мочевого пузыря. При плохом общем состоянии больного операцию производят в два этапа. Одни авторы начинают операцию с уретерокутанеостомии, другие — с пересадки мочеточников в толстую кишку.

Цистэктомия. Срединным или дугообразным надлобковым внебрюшинным разрезом обнажают переднюю стенку мочевого пузыря и приступают к мобилизации его по описанному выше способу. У верхушки пузырь прошивают и за держалку оттягивают книзу, тупо освобождают заднюю поверхность от окружающих тканей. Углубляясь в рану, пересекают связки, лигируют встречающиеся на пути сосуды (рис. 186) и доходят до шейки мочевого пузыря. После этого переходят к освобождению передней стенки пузыря. С этой целью пересекают lig. vesico-pubicum и мобилизуют заднюю уретру. На простатический отдел ее накладывают зажим и отсекают электроножом. В случае раковой инфильтрации предстательной железы уретру пересекают ниже простаты (рис. 187). Подтягивая зажим кверху, тупо отслаивают мочевой пузырь от прямой кишки и удаляют вместе с предстательной железой, семенными пузырьками и остатками мочеточников. Рану широко тампонируют и дренируют.

186. Выделение задней стенки мочевого пузыря при его экстирпации.

187. Цистэктомия.

а — пересечение уретры; б — мочевой пузырь удален, ложе его дренировано через уретру.

А. П. Цулукидзе предложил производить полное удаление мочевого пузыря внебрю-шинно в один этап вместе с пересадкой мочеточников.

Операция А. П. Цулукидзе. Проводят дугообразный кожный разрез выпуклостью к симфизу. Кожно-мышечный лоскут отслаивают кверху. Надсекают околопузырную клетчатку, отслаивают ее кверху и по описанному выше способу выделяют мочевой пузырь со всех сторон так, что он остается висеть на мочеточниках (рис. 188). Нижнюю часть мочеточников не выделяют из окружающих тканей, чтобы не нарушить их иннервации и кровоснабжения. Из стенки мочевого пузыря вокруг устьев мочеточников выкраивают лоскуты из мышечной и слизистой оболочек диаметром 1—1,5 см и пузырь удаляют. Брюшину отслаивают кверху, обнажают переднюю стенку прямой кишки и имплантируют в нее мочеточники с введенными в них катетерами, свободные концы которых выводят через просвет кишки наружу. Отодвинутую брюшину закрепляют на кишечной стенке ниже соустьев. В мочеиспускательный канал вводят дренажную трубку.

188. Операция А. П. Цулукидзе.

а — мочевой пузырь освобожден со всех сторон и висит на мочеточниках; б — мочевой пузырь отсечен, видны мочеточники с розетками; в — имплантация мочеточников в прямую кишку.