ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Операция Юнга. Разрезом, как и при промежностной аденомэктомии, обнажают заднюю поверхность предстательной железы. Перепончатую часть уретры пересекают и вводят в нее ретрактор Юнга, представляющий собой короткий двулопастный инструмент (рис. 333). Мочевой пузырь выше предстательной железы вскрывают (рис. 334) и простату вместе с bas fond мочевого пузыря иссекают. Края мочевого пузыря в области его шейки сшивают с остатком перепончатой части мочеиспускательного канала. В простатическое ложе вводят тампон, а в пузырь — дренаж и рану зашивают.

333. Ретрактор Юнга с сомкнутыми (а) и разведенными (б) лопастями под углом в 90° и 180°.

 334. Промежностная простатэктомия по Юнгу.

а — перепончатая часть уретры пересечена, в мочевой пузырь введен ретрактор, б — ретрактор оттянут вниз, тупое выделение передней части простаты; в — пересечение стенки мочевого пузыря в области треугольника; г — стенка мочевого пузыря отведена кверху, ампулы семявыносящих протоков рассечены между лигатурами; рассечение фиброзной ножки семенного пузырька; д — уретра подшита к мочевому пузырю; наложение швов на рану мочевого пузыря.
 
В последнее время многие хирурги широко применяют позадилобковую внепузырную простатэктомию при раке железы (Е. Б. Маринбах, Л. Атертон, Campbell). Технику операции мы приводим по Е. Б. Маринбаху.

Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным разрезом по средней линии, брюшину тупым путем отодвигают в краниальном направлении и обнажают ретциево пространство и переднюю стенку мочевого пузыря. После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов указательный палец левой кисти хирург подводит под левую, а затем под правую лобково-предстательные связки, которые вместе с сосудами пересекают между двумя лигатурами (рис. 335). Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря. Далее из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и проксимальную часть перепончатой уретры. При выделении последней ориентиром служит предварительно введенный в мочевой пузырь катетер. Перепончатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток, который пересекают между двумя лигатурами у места его отделения от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящего протока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку и ампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки.

335. Пересечение лобково-предстательных связок (по Ceccarelli).

а — перевязка лобково-предстательных связок; б — рассечение лобково-предстательных связок; в — пересечение перепончатой части мочеиспускательного канала.

Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают небольшим поперечным разрезом, отступя на 1,5 см от края опухоли.

После определения расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стенки пузыря и область треугольника. Рассечение последнего ведут приблизительно посередине между устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, отступя от устьев не меньше, чем на 1 см. При этом обнажается передняя поверхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков. Производят полное выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков и железу удаляют единым блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих протоков.

Заключительным этапом вмешательства является соединение дистального участка перепончатой части уретры с оставшейся частью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом, предложенным Flocks и Gulp.

Двумя параллельными разрезами в продольном направлении на передней стенке мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 3—4 см (рис. 336). Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сшивают в поперечном направлении и соединяют с перепончатой частью уретры. Предварительно через уретру и трубку в мочевой пузырь вводят катетер.

а - выкраивание лоскута из передней стенки мочевого пузыря; б — определение длины лоскута; в -формирование трубки из лоскута передней стенки мочевого пузыря; г - соединение сформированной трубки с перепончатой частью уретры.

Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную полоску из апоневроза прямой мышцы, подводят под уретру в области анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой мышцы на противоположной стороне, как показано на рис. 337.

337. Метод фасциалъной подвязки уретры при недержании мочи.

а — выкраивание продольной полоски из апоневроза прямой мышцы; б — проведение выкроенной полоски под уретру в области анастомоза и укрепление ее к анастомозу прямой мышцы противоположной стороны (в).